Artigo – Plano de Saúde deve cobrir internação no período de carência?

Por Fabíola Cunha, advogada da Areal Pires Advogados

A Décima Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro reformou a sentença de improcedência proferida pela 4ª Vara Cível da Comarca da Capital em ação movida contra plano de saúde ao argumento de que não seria válida a imposição da cobertura parcial temporária para se negar custeio de despesas médico hospitalares de #procedimentocirúrgico de urgência indicado para retirada de útero em decorrência de mioma.

Em agosto de 2016, a #paciente aderiu #planodesaúde preenchendo corretamente a #DeclaraçãodeSaúde e informando as doenças preexistentes as quais sabia ser portadora, inclusive o mioma.

O período de #carência para cobertura das #despesasmédicoshospitalares indicadas para tratamento de #doençapreexistente era de 24 meses a contar a assinatura da Carta de Oferecimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Contudo, em maio de 2018, faltando apenas 3 meses para o fim do referido prazo, o quadro da paciente agravou, tendo sido indicada, pelo médico assistente, a realização de uma histerectomia total, em caráter de urgência, procedimentoque foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que a paciente deveria aguardar o mencionado prazo de 2 anos para obter a cobertura do tratamento médico indicado como indispensável para resguardo da sua vida e integridade física, já que se tratava de doença preexistente.

A paciente precisou recorrer ao Poder Judiciário, tendo obtido liminar logo no início do processo para a obrigada a operadora de plano de saúde a dar cobertura às despesas do procedimento cirúrgico, assinada pela ilustre magistrada Fernanda Rosado de Souza. Contudo, o convênio não cumpriu a ordem judicial, obrigando a paciente a dispor de seus parcos recursos e economias para pagar as despesas médicos hospitalares cobradas pelo nosocômio. Caso contrário, ficaria com a pecha de inadimplente perante a instituição hospitalar.

Na instância ordinária, o pleito da paciente foi julgado improcedente, acatando-se os argumentos do plano de saúde, no sentido da legalidade da imputação do prazo de 2 anos referentes à cobertura parcial temporária. O julgador de 1º grau não entendeu que a hipótese era de urgência e emergência em tratamento médico.

Entretanto, após recurso de apelação ter sido distribuído para a relatoria do Dr. Fernando Fernandy, pela Décima Terceira Câmara Cível, a primeira votação teve resultado não unânime, uma vez que os Desembargadores Fernando Fernandy e Mauro Martins – relator e 2º vogal -, votaram pelo desprovimento do recurso e o Desembargador Agostinho Teixeira – 1º vogal, divergiu desse entendimento. Assim, diante do julgamento não unânime, em obediência ao art.942 doCPC, o julgamento foi suspenso.

Posteriormente, em segunda sessão de julgamento,votou a Desembargadora Sirley Biondi acompanhando o entendimento do Desembargador Relator e o Desembargador Gabriel Zefiro acompanhando a divergência.

A seguir, o Desembargador Mauro Martins – 2º vogal, reconsiderou seu entendimento para também acompanhar a divergência. Assim, por maioria de votos, deu-se provimento ao recurso, uma vez que, para o Relator Desembargador Agostinho Teixeira “é incontroverso que no momento da adesão ao plano de saúde, a apelante (paciente) reconheceu ser portadora de mioma intrauterino. Entretanto, em março/2018, próximo a completar o prazo de carência, o médico o constatou aumento demasiado do mioma, que estaria “causando compressão intestinal e venal”, com indicação cirúrgica de emergência para retirada total do útero. Como se vê, não se trata de procedimento eletivo. Do contrário, as circunstâncias do caso concreto exigiam a imediata realização da cirurgia, ainda que a autora estivesse a poucos meses de cumprir a carência.”

E, acrescentou: “Ademais, se, por um lado, a autora declarou a doença, por outro, a operadora de saúde assumiu o risco na hipótese de agravamento do quadro, passível de desdobrar-se em situação de urgência. Daí porque considero que a recusa foi indevida. A conduta intransigente e insensível da apelada, sem dúvida, causou angústia, dor e ansiedade, frustrando a legítima expectativa da consumidora, apta a ensejar o dano moral. Nesse sentido, orienta o enunciado da súmula 339 do TJRJ, A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.”

Com esse julgado, consolida-se o entendimento de que é inaplicável o prazo da cobertura parcial temporária, previsto no art. 11 da Lei 9.656/98 para situações de urgência e emergência, as quais devem ser reguladas pelo artigo 35-C da Lei 9.658/98.

PLANO DE SAÚDE TERÁ QUE COBRIR CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE – 06/08/2020

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