Terceira Turma admite denunciação da lide em ação de consumidor contra hospital por suposto erro médico

Nos processos em que a responsabilização solidária do hospital depender da apuração de culpa do médico em procedimento que causou danos ao paciente, é possível, excepcionalmente, a denunciação da lide pelo estabelecimento, para que o profissional passe a integrar o polo passivo da ação.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aplicou esse entendimento ao julgar recurso de um hospital em ação indenizatória movida por uma menor – representada por sua mãe – que teria sido vítima de erro médico em cirurgias cardíacas.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais, com base na teoria da aparência, rejeitou a alegação de ilegitimidade passiva do hospital, por entender que, para a consumidora, o vínculo entre os médicos que fizeram as cirurgias e o hospital não é relevante, importando tão somente a satisfação do seu direito de reparação.

No recurso ao STJ, o hospital afirmou que não foram apontadas falhas em seus serviços, como enfermagem e hotelaria; por isso, a responsabilidade pelos danos à paciente só poderia ser imputada aos médicos, que utilizam suas instalações para operar, mas não têm vínculo com o estabelecimento.

Responsabilidade do hospital diante do erro médico

De acordo com a relatora, ministra Nancy Andrighi, os fatos narrados na ação, a princípio, não permitem afastar a legitimidade passiva do hospital, pois os procedimentos foram realizados em suas dependências, “sendo possível inferir, especialmente sob a ótica da consumidora, o vínculo havido com os médicos e a responsabilidade solidária de ambos – hospital e respectivos médicos – pelo evento danoso”.

A ministra esclareceu que, segundo a jurisprudência do STJ, o hospital responde objetivamente pelas falhas nos seus próprios serviços auxiliares, mas não tem responsabilidade por danos decorrentes do trabalho do médico que com ele não tenha nenhum vínculo – hipótese em que a responsabilidade é subjetiva e exclusiva do profissional.

Por outro lado, havendo vínculo de qualquer natureza entre ambos, o hospital responde solidariamente com o médico pelos danos decorrentes do exercício da medicina, desde que fique caracterizada a culpa do profissional, nos termos do artigo 14, parágrafo 4º,  do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

“Nesse caso, o hospital é responsabilizado indiretamente por ato de terceiro, cuja culpa deve ser comprovada pela vítima, de modo a fazer emergir o dever de indenizar da instituição”, comentou a relatora.

Investigação indispensável sobre a culpa do médico

Como a ação imputou ao hospital a responsabilidade por atos dos médicos que atuaram em suas dependências – eles próprios não foram incluídos no processo –, Nancy Andrighi destacou a necessidade de se apurar a existência de vínculo entre a instituição e os profissionais, bem como se houve negligência, imperícia ou imprudência na conduta médica.

Segundo a magistrada, a discussão sobre a culpa dos médicos não serve apenas para que o hospital possa ajuizar ação de regresso contra eles (para se ressarcir de uma condenação na ação indenizatória), mas, principalmente, para fundamentar a responsabilidade do próprio hospital perante o consumidor, pois é uma condição indispensável para que o estabelecimento responda solidariamente pelos danos apontados.

A ministra ressaltou que, para a jurisprudência, “a vedação à denunciação da lide estabelecida no artigo 88 do CDC não se limita à responsabilidade por fato do produto (artigo 13), sendo aplicável também nas demais hipóteses de responsabilidade por acidentes de consumo (artigos 12 e 14)”. O que se pretende com esse entendimento, segundo a magistrada, é evitar que o consumidor seja prejudicado com a demora e a ampliação desnecessária do objeto do processo.

No entanto, ela mencionou precedente no qual a Terceira Turma já admitiu a denunciação da lide, em caso semelhante ao do recurso em julgamento (REsp 1.216.424).

“Em circunstâncias específicas como a destes autos, na qual se imputa ao hospital a responsabilidade objetiva por suposto ato culposo dos médicos a ele vinculados, deve ser admitida, excepcionalmente, a denunciação da lide, sobretudo com o intuito de assegurar o resultado prático da demanda, a partir do debate acerca da culpa daqueles profissionais, cuja comprovação é exigida para a satisfação da pretensão deduzida pela consumidora”, concluiu a ministra.

Leia o acórdão no REsp 1.832.371.

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/03092021-Terceira-Turma-admite-denunciacao-da-lide-em-acao-de-consumidor-contra-hospital-por-suposto-erro-medico.aspx

03/9/2021

STJ julgará em 16 de setembro se planos podem negar cobertura de tratamentos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgará no próximo dia 16 de setembro se os planos de saúde podem ou não negar a cobertura de determinado tratamento caso ele não conste no Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

A discussão sobre o tema está bem polarizada e o julgamento já foi adiado algumas vezes. Inicialmente, ele ocorreria em 25 de agosto mas foi adiado para o dia 8 de setembro, e agora para o dia 16 de setembro. Essa nova data foi informada, com exclusividade, aos assinantes do JOTA PRO Saúde no início desta semana. JOTA tem feito uma cobertura intensiva do tema no JOTA PRO Saúde, solução corporativa que antecipa as principais decisões regulatórias na área da saúde. Conheça!

O julgamento vai acontecer no âmbito do EREsp 1.886.929/SP, na 2ª Seção da Corte — composta pela 3ª e 4ª Turma do STJ, responsáveis pela jurisprudência de Direito Privado. A Seção possui 10 membros que até o momento estão divididos em duas teses: de um lado, os cinco ministros da 3ª Turma defendem que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, determina uma cobertura mínima e não desobriga os planos de cobrir outros tratamentos; de outro lado, os cinco ministros da 4ª Turma defendem que o rol é taxativo e, por isso, os planos só são obrigados a cobrir o que consta nele.   

JOTA vem acompanhando desde o início as movimentações em torno deste julgamento e a divergência é assunto frequente nos bastidores do STJ, sobretudo nas duas turmas de direito privado. Em um primeiro momento, os magistrados haviam decidido informalmente que o julgamento na 2ª Seção só seria marcado quando eles estivessem mais alinhados em torno de uma posição comum. Porém, desde o primeiro semestre de 2021, dois ministros tentam emplacar processos sobre o tema.  

Primeiro, um caso de relatoria da ministra Nancy Andrighi — da 3ª Turma e defensora do rol exemplificativo — chegou a ser pautado mas, após um acordo entre as partes do processo, ele foi extinto. Esperava-se que a ministra trouxesse um outro caso, porém, antes disso, o ministro Luis Felipe Salomão — da 4ª Turma e defensor do rol taxativo — apresentou o EREsp 1886929/SP, que agora será julgado no dia 16 de setembro. Além deste, Salomão promete juntar um segundo processo, também de sua relatoria, para, de acordo com ele, deixar a discussão “mais didática”.

Ministros tentam articular proposta intermediária

Ministros membros da 2ª Seção tentam articular uma proposta intermediária entre a tese do rol exemplificativo e a tese do rol taxativo. Até o início da semana passada, prevalecia a tendência de um placar definido em favor da tese de que o rol é exemplificativo. Porém, alguns ministros começaram a sinalizar nos últimos dias que, diferente do que ocorreu nas Turmas, o tema não está consensuado na 2ª Seção. Além disso, começou a ganhar força a possibilidade de uma “proposta intermediária”.

Um dos principais entusiastas dessa “proposta intermediária” seria o ministro Luis Felipe Salomão, da 4ª Turma. Salomão vem articulando discretamente sua estratégia de julgamento e realizando conversas com outros magistrados, principalmente da 3ª Turma. A proposta consistiria em encaminhar a aprovação do rol taxativo, deixando fixadas algumas exceções.

A ideia começou a ser aventada após um seminário sobre mudanças na atualização do rol e atos regulatórios na Saúde, ocorrido no início deste mês de agosto. O evento contou com a participação de Salomão, Cueva e Bellizze, além de Paulo de Tarso Sanseverino. Na ocasião, a ausência da ministra Nancy Andrighi — principal defensora do rol exemplificativo — entre os debatedores foi vista como um sinal de aproximação em torno da tese de Salomão, e do isolamento da tese de Andrighi.

JOTA apurou que, em conversas reservadas, que o principal argumento utilizado para convencer os ministros é que as alterações no processo de revisão do rol promovidas pela Resolução Normativa 470/2021 da ANS, sobretudo a diminuição do prazo de atualização — que era a cada dois anos e agora será semestral, resolvem o problema do consumidor não ter que esperar mais tanto tempo pela inclusão de procedimentos na cobertura obrigatória, além de fixar um prazo razoável para as operadoras se organizarem, respeitando o equilíbrio econômico-financeiro. Esse argumento já ganhou a simpatia de dois magistrados da 3ª Turma: Villas Bôas Cueva e Marco Aurélio Bellizze. 

Vale lembrar que esse julgamento não será feito como recurso repetitivo, ou seja, sua decisão não terá repercussão geral e será aplicada apenas para o caso em questão. Porém, abrirá caminho para uma futura definição de tese de repercussão geral.

KARLA GAMBA – Repórter em Brasília. Cobre STJ, com foco especial na área de Saúde. Antes, passou pelas redações do Jornal O Globo e revista Época, cobrindo Palácio do Planalto nos governos de Michel Temer e Jair Bolsonaro, e pela redação do Correio Braziliense, onde cobriu Cultura. Email: karla.gamba@jota.info

Fonte: https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/stj-julgara-em-16-de-setembro-se-planos-podem-negar-cobertura-de-tratamentos-01092021?utm_campaign=duplicado_de_jota_info__ultimas_noticias__destaques__02092021&utm_medium=email&utm_source=RD+Station

01/9/2021

Plano de saúde é condenado por não custear acompanhante de paciente

Planos de saúde devem custear a viagem de acompanhantes de pacientes cardíacos, pois estes podem ser considerados pessoas com necessidades especiais. A partir desse entendimento, a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia condenou um plano de saúde a ressarcir despesas com acompanhante de um paciente cardíaco.

Segundo os autos, o autor, que mora em Rondônia, apresentou problemas cardíacos e precisou de cirurgia para colocação de um implante denominado “cardioversor desfibrilador implantável bicameral”. O procedimento foi feito em Goiânia Após a cirurgia, o paciente continuou sofrendo da enfermidade e foi vítima de uma parada cardíaca, o que acionou o aparelho por cinco vezes; em razão disso, teve de ser encaminhado para o médico eletrofisiologista, especialista não encontrado em Rondônia.

O paciente entrou com ação e alegou que a empresa não cobriu a estadia da acompanhante, somente a sua, mesmo com necessidade clara de ser acompanhado. Todas as despesas de locomoção, alimentação e hospedagem foram arcadas pelo paciente.

O plano de saúde, em sua defesa, alegou que não havia previsão a respeito na Resolução Normativa 259/2011, que apenas garante o custeio do transporte e estada de acompanhantes em casos de beneficiários menores de 18 anos ou maiores de 60, pessoas com deficiência ou pessoas com necessidades especiais.

Ao analisar o processo, o desembargador Alexandre Miguel observou, ao discorrer sobre o conceito de pessoa com necessidade especial, que se enquadra no caso do apelado, pois “mesmo após procedimento cirúrgico, sofreu episódios de síncope e cinco ‘choques’, conforme descrito no relatório médico, o que demonstra que, até o equilíbrio do implante em seu corpo, pode ser considerado para todos os efeitos como pessoa com necessidade especial, dada as possibilidades de constantes desmaios e perda de consciência”.

Assim, foi deferido o ressarcimento no R$ 7.136,49 e multa no valor de R$ 20 mil, além de custos e despesas processuais no percentual de 10% sob o valor da condenação. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-RO.

0002268-16.2015.8.22.0001

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-jul-14/plano-saude-condenado-nao-custear-acompanhante-paciente

14/7/2021

STJ condena médico que negligenciou preenchimento de prontuário de gestante

Ao manter a condenação de um obstetra pelos danos causados a um recém-nascido, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou o entendimento de que a responsabilidade civil do médico em caso de erro, seja por ação ou omissão, depende da verificação da culpa, ou seja, é subjetiva.

A questão teve origem em ação indenizatória que resultou na condenação do médico e da clínica, após uma gestante ter sofrido problemas no parto que resultaram em sequelas neurológicas graves e irreversíveis no recém-nascido.

As instâncias ordinárias concluíram que houve falha no atendimento médico, caracterizada por negligência e imperícia, pois o obstetra não fez as anotações das intercorrências e dos procedimentos adotados na folha de evolução do parto, que serve para registrar as condições da mãe e do feto, as quais precisam ser monitoradas com rigor, e é uma exigência do Código de Ética Médica.

O processo informa que a gestante entrou em trabalho de parto pela manhã e chegou à clínica por volta das 7h30, quando foi preenchida sua admissão, último registro das condições da genitora e do feto até o momento do parto, que aconteceu às 13h.

No recurso ao STJ, o médico alegou que não ficou demonstrada sua culpa e que a condenação configurou hipótese de responsabilização objetiva, violando o disposto no artigo 14, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Asseverou ainda a ausência do nexo de causalidade exigido pelo artigo 951 do Código Civil, pois sua conduta de não fazer o registro dos fatos no prontuário não teve nenhuma relação com os danos ao recém-nascido.

Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, a jurisprudência do tribunal considera que a responsabilidade do médico é subjetiva e fica configurada se demonstrada a culpa, nos termos do CDC, pois sua atividade é obrigação de meio: o profissional de saúde não tem condições de assegurar o melhor resultado, isto é, a cura.

Porém, ao contrário do que alegou o recorrente, o ministro afirmou que a responsabilidade subjetiva foi constatada pelas instâncias ordinárias, diante de sua conduta omissiva – constatação que foi fundamental na condenação pelos graves prejuízos ocasionados à criança.

Quanto à alegação de ausência de nexo de causalidade, o relator salientou que a teoria da equivalência dos antecedentes, refletida no argumento do médico de que a falta de anotação adequada no prontuário da paciente não teria relação causal naturalística com o resultado danoso sofrido pelo bebê, não é a mais apropriada para a interpretação dos casos de responsabilização civil.

“O nexo de causalidade, como pressuposto da responsabilidade civil, é mais bem aferido, no plano jurídico-normativo, segundo a teoria da causalidade adequada, em que a ocorrência de determinado fato torna provável a ocorrência do resultado”, explicou.

Além disso, Villas Bôas Cueva disse que deve ser considerada a obrigação jurídica do profissional de evitar o dano. “Nos casos de condutas omissivas, a causalidade deve ser aferida normativamente, a partir do dever jurídico do agente de evitar o resultado danoso (ou produzir resultado diverso), seja ele de natureza legal, contratual ou porque o próprio agente tenha criado ou agravado o risco da ocorrência do resultado”, afirmou o magistrado.

Para o relator, o cuidado e o acompanhamento adequados à gestante, deveres legais do médico, poderiam ter conduzido a resultado diverso, ou, ainda que o dano tivesse de acontecer de qualquer maneira, pelo menos demonstrariam que todas as providências possíveis na medicina foram tomadas – fatos que, registrados no prontuário, teriam auxiliado o profissional em sua defesa. Com informações da assessoria do STJ.

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-01/stj-condena-medico-erro-preenchimento-prontuario

01/8/2021

Plano de saúde indenizará paciente por não cobrir internação por Covid-19

Uma vez atestada a necessidade do procedimento, o plano de saúde não pode negar cobertura para casos de urgência médica, conforme previsto no artigo 12, inciso V, letra c, da Lei 9.656/98.

Assim entendeu a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao manter a condenação de uma operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais por ter negado a cobertura de tratamento para a Covid-19 a uma paciente. 

Além da reparação, fixada em R$ 10 mil, a empresa também deverá ressarcir os custos referentes às despesas médicas da paciente. Ela firmou contrato com o plano de saúde em 9 de junho de 2020 e precisou de internação em decorrência da Covid-19 em 24 de junho.

Porém, a operadora se negou a pagar o tratamento sob o argumento de que o contrato só passaria a valer 15 dias depois de assinado, ou seja, no próprio dia da internação, e que, a partir dessa data, seria necessário aguardar 24 horas para que a paciente estivesse habilitada a usar os serviços de internação de urgência.

Após se recuperar da doença, a paciente ajuizou a ação indenizatória, que foi julgada procedente em primeira instância. Ao TJ-SP, a empresa defendeu a legitimidade da cláusula restritiva de direito no contrato e afirmou que o quadro da autora não se enquadrava na hipótese de urgência e emergência. O recurso foi negado, por unanimidade.

Para o relator, desembargador Luís Mário Galbetti, a recusa da empresa se deu sem qualquer observação à legislação e também não considerou o quadro clínico da paciente, uma vez que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência.

“Não parece minimamente razoável fixar período tão extenso para a vigência do contrato, ainda mais se considerarmos que a ré exigiu o pagamento da mensalidade de imediato. Incide a regra do artigo 51, inciso IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor, que não admite que se coloque a requerente em desvantagem exagerada”, afirmou.

Ainda segundo o magistrado, a recusa da ré colocou em risco a saúde e a qualidade de vida da autora, no momento em que ela mais precisava de assistência: “O dano moral independe de prova. Decorre da própria gravidade e da repercussão do ato ilícito, vale dizer, existe in re ipsa“.

Clique aqui para ler o acórdão
1053573-29.2020.8.26.0100

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-09/plano-indenizara-paciente-nao-cobrir-internacao-covid-19

09/8/2021

Plano de saúde pagará indenização por negar autorização de quimioterapia

As operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Assim entendeu a 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba ao condenar um plano de saúde a indenizar uma paciente portadora de neoplasia de pulmão, que necessitou fazer tratamento de quimioterapia.

Segundo o processo, a autora, já idosa, solicitou que o plano de saúde cobrisse seu tratamento. A empresa negou o pedido sob a justificativa de que a documentação apresentada pela cliente não foi suficiente.

Ao analisar os autos, a desembargadora Fátima Bezerra observou que nos autos laudo emitido pelo médico oncologista, foi atestada a gravidade do quadro da paciente, bem como a necessidade de submissão ao tratamento pleiteado. “Revela-se abusiva a negativa em autorizar o tratamento, sob o fundamento de ‘ausência de documentação’, até porque a autora juntou um robusto acervo probatório, contendo requisições, exames, laudos médicos e prontuários de internação”, destacou

Assim, foi deferida indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil. “Encontrando-se o valor da indenização fixado na sentença condenatória dentro dos parâmetros de proporcionalidade e de razoabilidade diante do caso concreto, é de se manter o quantum arbitrado”, frisou. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-PB.

0808972-73.2019.8.15.2003

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-16/plano-saude-condenado-negar-autorizacao-quimioterapia

16/8/2021

Plano de saúde deve indenizar mãe por erro médico no pré-natal

Cabe à operadora de plano de saúde a fiscalização da qualidade dos serviços fornecidos pela rede credenciada, de modo que tem responsabilidade solidária por eventuais defeitos na prestação, podendo ser também ser demandada pelo consumidor.

O entendimento é da 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao condenar uma operadora de plano de saúde a indenizar uma paciente por erro médico no acompanhamento pré-natal. A indenização por danos morais foi fixada em R$ 20 mil.

Segundo os autos, a autora fez o acompanhamento pré-natal na própria clínica do plano de saúde. Foram feitas, ao todo, nove consultas, em que se constatou a saúde do feto. Entretanto, após o nascimento, a mulher foi informada de que seu filho apresentava crescimento anormal.

O laudo pericial apontou uma série de erros no pré-natal, indicando que o médico obstetra não observou e correlacionou os dados clínicos com os do ultrassom, nem houve um diagnóstico que levasse a uma investigação complementar do quadro. Assim, a mãe entrou com a ação, que foi julgada improcedente em primeiro grau.

Ao dar provimento ao recurso da autora para reformar a sentença, a relatora, desembargadora Maria de Lourdes Lopez Gil, afirmou que a falha no serviço prestado pela rede credenciada da ré foi comprovada pelo laudo pericial, que deixou claro os erros do médico e dos técnicos do ultrassom que atenderam a gestante no pré-natal.

“Vale ainda destacar a ausência de conservação do prontuário médico. Portanto, demonstrado o nexo causal e o dano perpetrado à autora, exsurge o dever de indenizá-la, pois experimentou mais do que dissabores sendo surpreendida com a má formação de seu filho, apenas no momento de seu nascimento”, afirmou.

A magistrada citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça de que há responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde pela reparação dos prejuízos sofridos pelo consumidor decorrentes da má prestação dos serviços, como ocorreu no caso em questão. A decisão foi por unanimidade.

Clique aqui para ler o acórdão
1059111-25.2019.8.26.0100

26/8/2021

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-26/plano-saude-indenizar-mae-erro-medico-pre-natal

Plano de saúde deve fornecer quimioterapia para idoso que perdeu 15% da visão

Após descobrir um câncer em seus olhos e perder 15% da sua visão, um idoso teve o tratamento negado pelo plano de saúde, por isso buscou a Justiça para validar seus direitos enquanto consumidor.

O paciente foi diagnosticado com hemorragia vítrea secundária a oclusão de veia central de retina. Portanto, foi prescrito tratamento ocular quimioterápico, na qual deve ser feita uma sessão ao mês com anti-angiogênico e também ser aplicada uma injeção específica nesta mesma periodicidade.

Na reclamação, ele informou que a negativa da autorização do procedimento foi seguida por uma recomendação de migração de plano: “Em não aceitando a proposta de migração/regulamentação do plano para aumento das coberturas contratuais, a presente correspondência serve de negativa formal da solicitação do tratamento por motivos de ser o plano antigo não regulamentado e tal cobertura estar disponível apenas aos planos novos/regulamentados conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde”.

O juiz de Direito Marcelo Carvalho verificou que no contrato que rege o plano há cobertura do procedimento de quimioterapia, deste modo, ele compreendeu que estão presentes indícios de que a negativa de cobertura é indevida.

Então, ao deferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado assinalou que a demora no atendimento da demanda representa um risco a saúde do autor do processo, pois ele possui 74 anos de idade e o tratamento foi prescrito pelo período de 24 meses, com a intenção de evitar uma cirurgia, a vitrectomia.

“Também é possível dizer que há risco de resultado útil ao processo, diante da gravidade da doença, podendo, a ausência do tratamento prescrito, desencadear a piora do quadro ocular”, ponderou com alteridade o titular da unidade judiciária. O fornecimento do tratamento deve ocorrer no prazo máximo de cinco dias, sob pena de multa diária estabelecida em R$ 1 mil.

A decisão é proveniente da 4ª Vara Cível de Rio Branco e foi publicada na edição n° 6.879 do Diário da Justiça Eletrônico (pág. 40), desta segunda-feira, dia 26.

Fonte: https://www.tjac.jus.br/2021/07/plano-de-saude-deve-fornecer-quimioterapia-para-idoso-que-perdeu-15-da-visao/

29/7/2021

Plano de saúde não pode ser cancelado sem aviso prévio a beneficiário

O mero atraso no pagamento da mensalidade não implica o cancelamento automático do contrato de plano de saúde, sendo necessária a prévia notificação do usuário. Foi dessa forma que entendeu a 5ª Vara Cível de São Luís, ao julgar uma ação que tinha como parte requerida a Amil Assistência Médica Internacional S/A. Na causa, uma mulher requereu o restabelecimento do plano de saúde, acentuando que ele foi cancelado sem observância das previsões legais e também requereu indenização por danos morais. Por sua vez, a demandada afirmou que a autora encontrava-se inadimplente com a parcela vencida em 2 de fevereiro de 2020. 

Seguiu alegando que a autora, após notificação, não houve comprovação do pagamento, o que a levou a cancelar o plano de saúde em 29 de fevereiro de 2020. A demandada, entretanto, não comprovou o recebimento da notificação por parte da autora. Ainda em contestação, a Amil fundamentou que a autora é beneficiária de plano coletivo por adesão, cujo contrato foi pactuado exclusivamente entre ela e a Administradora QUALICORP, e que somente elas realizaram e acordaram as cláusulas contratuais, inclusive as que tratam das cobranças, inclusões e exclusões de beneficiários. 

“Essa alegação, entretanto, não tem como prosperar, pois a autora anexou sua carteira de plano de saúde, onde resta claro o nome da Amil Internacional como plano de saúde e, nesse sentido, o fato de ele ser administrado pela QUALICORP, isso não desqualifica a sua responsabilidade contratual, pois a cliente/consumidora/autora ao selecionar e escolher o referido plano de saúde o fez como sendo Amil Internacional”, observa a Justiça, citando o Código de Defesa do Consumidor e a solidariedade de todos os membros da cadeia de consumo.

E prossegue: “A demandante afirma que é usuária/beneficiária do plano de saúde e que vinha honrando com as mensalidades, o que comprova a relação jurídica existente entre as partes. Ressalta, ainda, que a mensalidade vencida no mês de fevereiro de 2020, não fora paga por ela no vencimento, e enfatiza que o cancelamento foi feito sem qualquer notificação, o que é ilegal, pois, de acordo com a Lei n° 9656/98, o contrato de plano de saúde só poderá ser cancelado em situações de fraude ou inadimplência do consumidor, por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, e o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência”.

VÍNCULO DEMONSTRADO

Para o Judiciário, a autora demonstrou o vínculo contratual mantido com o plano de saúde e evidenciou ilegalidade sobre o cancelamento do plano de saúde. “Apesar de a autora encontrar-se inadimplente com a mensalidade do mês de fevereiro do ano 2020, isso por si só, não é causa de cancelamento unilateral do plano de saúde, isto porque é sabido que a lei não veda a resolução por inadimplemento das prestações devidas pelo consumidor, mas impõe seja antes notificado (…) É assim a pacífica jurisprudência do Superior tribunal de Justiça de que o mero atraso no pagamento da mensalidade não implica o cancelamento automático do contrato de plano de saúde, sendo necessária a prévia notificação do usuário”, enfatiza.

“Isto posto, tem-se como saneado e organizado o presente processo e, por conseguinte, deferido o pedido da autora no sentido de que a Amil Internacional dê continuidade ao plano de saúde contratado, possibilitando-a o uso de todos os benefícios do referido plano, sob pena de multa diária”, finalizou a Justiça.


Assessoria de Comunicação
Corregedoria Geral da Justiça
asscom_cgj@tjma.jus.br

Fonte: https://www.tjma.jus.br/midia/cgj/noticia/504295

27/7/2021

Recusa de plano de saúde em autorizar cirurgia robótica constitui conduta abusiva

Beneficiário do convênio Bradesco Saúde deve ser indenizado por danos materiais e morais após ter pedido de cirurgia para retirada de tumor na próstata negado. A decisão, unânime, é da 7ª Turma Cível do TJDFT.

Dependente da esposa no plano de saúde, o autor foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata gleason, para o qual foi indicado pelo médico especialista cirurgia robótica. Ao negar o procedimento, o seguro justificou que o modelo de cirurgia indicado não constaria do rol da ANS. Ainda assim, o paciente realizou o procedimento, pois tratava-se de emergência. Ao procurar o convênio para reembolso dos gastos despendidos, o autor afirma que o réu pagou apenas os honorários médicos, mas não o kit de insumos utilizados, que soma R$ 16 mil.

O Bradesco Saúde alega que o procedimento não está previsto no rol da ANS, portanto não seria passível de cobertura por parte do plano de saúde. Assim, não há que se falar em reembolso. Destaca que, no referido rol de procedimentos, há exclusão expressa do procedimento optado pelo autor, conforme Resolução 428 da ANS. Além disso, eventual reembolso deveria respeitar os limites da apólice, de modo que seria necessário que o autor apresentasse a discriminação de cada item incluído no kit de insumos.

O desembargador relator ressaltou que “o custeio pelo plano de saúde de cirurgia realizada por meio da robótica vem sendo objeto de demandas neste eg. Tribunal de Justiça, tendo esta eg. Corte se firmado pela abusividade da negativa do seguro, ainda que tal técnica não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

De acordo com o magistrado, se o tratamento é o mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no aludido rol. Esse é também o entendimento firmado pelo STJ, segundo o qual, o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

No que se refere ao reembolso, o julgador reforçou que a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em respeito ao CDC. Caso não existam profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ter viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.

O colegiado concluiu que a recusa imotivada da empresa em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, o que enseja a “obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora”. Sendo assim, o réu terá que pagar R$ 16 mil, a título de danos materiais, e R$ 5 mil, pelos danos morais suportados pelo autor.

Fonte: https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2021/agosto/plano-de-saude-tera-que-reembolsar-e-indenizar-paciente-por-negativa-de-procedimento-cirurgico

24/8/2021