Lei dos planos de saúde aplica-se a planos geridos por pessoas jurídicas de Direito Público

Portal Migalhas: Decisão é da 3ª turma do STJ.

A 3ª turma do STJ definiu que os benefícios assistenciais de saúde disponibilizados por pessoa jurídica de direito público aos seus servidores e dependentes estão submetidos à lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde).

O recurso teve origem em ação ajuizada pela contratante de um plano oferecido por uma autarquia municipal, após a negativa do custeio do tratamento domiciliar pleiteado. Os pedidos foram julgados improcedentes nas instâncias de origem, ao argumento de que o contrato celebrado entre as partes, que exclui a cobertura de serviços de enfermagem de caráter particular e de tratamento domiciliar, é válido.

O TJ/PR entendeu que não incidem os dispositivos da lei 9.656/98, porque a operadora é pessoa jurídica de Direito Público, não se enquadrando na hipótese prevista no artigo 1º do referido diploma legal.

Aplicabilidade

Em sede recursal, o ministro Ricardo Cueva, redator para o acórdão, considerou que, embora o artigo 1º da lei dos planos declare que estão submetidas às suas disposições as pessoas jurídicas de Direito Privado, o parágrafo 2º amplia a sua abrangência para também incluir outras espécies de entidades que mantenham sistemas de assistência à saúde.

A utilização das expressões ‘entidade’ e ‘empresas’ no parágrafo 2º, conceitos jurídicos amplos e não propriamente técnicos, bem como a inserção das ‘cooperativas’ com a Medida Provisória 2.177-44, em 2001, denotam a intenção do legislador de ampliar a aplicação da Leis dos Planos a todas as pessoas jurídicas que atuem prestando serviços de saúde suplementar.

O ministro observou que a recorrida, por ser pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica, criada por lei municipal, destoa da maioria das entidades criadas por entes públicos para prestar assistência suplementar de saúde a seus servidores, que, em regra, são fundações públicas de direito privado. 

Contudo, tal especificidade não a coloca à margem da incidência da lei 9.656/98, nem a exime de observar as disposições mínimas estabelecidas pelo legislador para os contratos dessa natureza.

Com relação ao caso concreto, Cueva destacou que, à luz da norma, a Corte considera abusiva a cláusula que exclui a cobertura de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. No caso, verificou-se que o tratamento pretendido pela recorrente amolda-se à assistência domiciliar, modalidade de serviço diferente da internação domiciliar, cuja cobertura, por plano de saúde, não é obrigatória.

A decisão do colegiado, desprovendo o recurso, foi por maioria, vencida a relatora Nancy Andrighi.

Processo: REsp 1.766.181

Veja o acórdão.

Fonte: Migalhas

https://m.migalhas.com.br/quentes/324738/lei-dos-planos-de-saude-aplica-se-a-planos-geridos-por-pessoas-juridicas-de-direito-publico

Gilmar pede vista em caso que define tese sobre medicamento de alto custo

O ministro Gilmar Mendes, do Supremo Tribunal Federal, pediu vista no julgamento do RE 566.47, no qual o relator do caso, ministro Marco Aurélio, propôs a formulação de tese repercussão geral sobre a obrigação do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave.

O benefício costuma ser concedido a pessoas que não possuem condições financeiras para arcar com os custos da medicação quando estes não integram a relação do Programa de Dispensação de Medicamentos em Caráter Excepcional, do SUS

A tese proposta é:

“O reconhecimento do direito individual ao fornecimento, pelo Estado, de medicamento de alto custo, não incluído em Política Nacional de Medicamentos ou em Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional, depende da comprovação da imprescindibilidade — adequação e necessidade —, da impossibilidade de substituição do fármaco e da incapacidade financeira do enfermo e dos membros da família solidária, respeitadas as disposições sobre alimentos dos artigos 1.694 a 1.710 do Código Civil.”

Os ministros Alexandre de Moraes e Luís Roberto Barroso divergiram do relator. No caso concreto, o Estado do Rio Grande do Norte se negou a fornecer medicamento de alto custo a uma mulher idosa e sem condições financeiras. A idosa ajuizou ação para que o Estado fosse obrigado a fornecer o remédio de que necessita. 

O juízo de 1º grau deu provimento ao pedido e o TJ-RN confirmou a sentença. No recurso, o Estado do Rio Grande do Norte alega que existe uma política de medicamentos de alto custo já definida pelo Ministério da Saúde que disponibiliza uma lista de fármacos.

Em março deste ano, o STF decidiu que o Estado não pode ser obrigado, por decisão judicial, a fornecer medicamento de alto custo não disponível na lista do SUS, salvo hipóteses excepcionais.

Clique aqui para ler o voto do ministro Marco Aurélio
Clique aqui para ler o voto do ministro Alexandre de Moraes
Clique aqui para ler o voto do ministro Luís Roberto Barroso

Fonte: CONJUR

https://www.conjur.com.br/2020-ago-27/gilmar-vista-define-tese-remedio-alto-custo?utm_source=dlvr.it&utm_medium=facebook

27/8/2020

Justificativa do Senador Eduardo Braga para o PL 1542/2020 sobre reajuste de preço de medicamentos e planos de saúde

JUSTIFICAÇÃO


Em 31 de março de 2020, o Poder Executivo enviou ao Congresso Nacional a Medida Provisória Nº 933 de 2020, com a finalidade de suspender o reajuste anual de preços dos medicamentos para o ano de 2020 tendo em vista a necessidade de efetivar as medidas de saúde para resposta à pandemia da covid-19.

Concordamos que os medicamentos precisam ter seus reajustes suspensos, enquanto perdurar o referido estado de emergência em saúde pública, para viabilizar o acesso aos medicamentos a todos os brasileiros que deles necessitarem, no sistema de saúde brasileiro (público e privado) que, além de afligir-se com a grave crise sanitária, vêm sofrendo com uma crescente crise econômica.

No entanto, é imprescindível estender a suspensão dos reajustes aos planos e seguros privados de assistência à saúde, evitando aumento de preços em um momento, em que os efeitos econômicos causados pela crise do coronavírus tem provocado uma perda significativa da renda das famílias, provocada pela necessidade de isolamento social, que faz com que os cidadãos percam seus empregos ou tenham seus salários reduzidos.

O Congresso Nacional tem papel fundamental nas medidas necessárias nesse momento em que o país enfrenta uma pandemia com graves riscos de colapso para o sistema de saúde do país.

Portanto, nos parece pertinente que os medicamentos tenham seus reajustes suspensos, conforme estabelece a Medida Provisória 933 de 2020, no entanto, consideramos que da mesma forma é necessário suspender o reajuste dos planos de saúde, que nesse momento são primordiais para as famílias, que além de perder renda necessitam cada vez mais de assistência à saúde.

Consideramos importante, também, ampliar o prazo de suspensão dos reajustes para 120 dias, em virtude das previsões das autoridades de saúde que vislumbram um período maior que o previsto na Medida Provisória para a volta da normalidade das atividades econômicas.

Poderíamos aguardar a tramitação da Medida Provisória, mas a
inclusão da suspensão dos reajustes dos planos de saúde teria que aguardar a sua tramitação, que pode levar até 120 dias, diferente da suspensão do
reajuste dos medicamentos que já tem efetividade desde a edição da referida Medida provisória (31/03/2020). O momento exige medidas rápidas.

Em vista do exposto, peço o apoio de meus Pares para a aprovação deste projeto.

ANS suspende reajuste e abre brecha para mudança em planos coletivos, diz pesquisador

Carlos Ocké-Reis, pesquisador do Ipea, afirma que medida não traz risco para equilíbrio financeiro das empresas

RIO – A decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de suspender os reajustes de todos os planos (coletivos e individuais) até dezembro deste ano não ameça o equilíbrio econômico-financeiro das empresas do setor, avalia o economista Carlos Ocké-Reis, pesquisador da diretoria social do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea).

“As operadoras nunca estiveram em situação financeira melhor”, diz ele. Além do efeito no bolso do consumidor, o pesquisador avalia que a decisão da ANS abre a possibilidade de discussão dos reajustes dos planos coletivos. Hoje, eles são negociados diretamente entre as empresas contratantes e os planos, sem interferência do órgão regulador.

A suspensão dos reajuste dos planos de saúde traz algum risco finaceiro para as empresas do setor?

De forma alguma, principalmente, nos casos das líderes. Os indicadores financeiros das operadoras de saúde estão muito bem obrigada. A redução do uso dos planos por conta da pandemia, teve como efeito positivo sobre as finanças das empresas  do setor.

Qual é a importância dessa decisão?

Tão importante quanto a medida em si é o fato dessa decisão inédita da ANS abrir a possibilidade de discussão sobre os reajustes dos planos coletivos, um pleito antigo das entidades de defesa do consumidor diante dos índices abusivos praticados pelas operadoras.

Qual é a importância da regulação do reajuste dos planos coletivos?

A regulação dos coletivos permitiria aos consumidores discutir preço, cobertura e qualidade  dos planos e da rede credenciada sem a rescisão unilateral dos contratos, obrigando as operadoras a trabalhar num horizonte de longo prazo. Hoje trabalham no curto prazo maximizando sua rentabilidade e radicalizando a seleção de risco (expulsando clientela da medicina privada, em especial idosos e crônicos). Paralelamente, essa medida teria por objetivo promover a concorrência regulada entre as operadoras, uma vez que esse setor é altamente subsidiado po meio dos gastos tributários em saúde, esse valor alcançou a cifra de R$ 18 bilhões no ano de 2018. Todos os indicadores economico-financeiros apontam que esse setor teve um desempenho acima média de outros setores da economia este ano.

A regulação pode quebrar o mercado, como alegam as operadoras?

Regulação não quebra o mercado, o organiza e o disciplina, mas regula a taxa de lucro em prol do aumento de bem-estar da sociedade e isso as operadoras torcem o nariz, apesar de serem altamente subsidiada

Qual é o sentido das empresas aumentarem os planos em meio a uma crise em que já há uma redução natural de usuários por incapacidade de pagamento?

Os reajustes têm um efeito de expulsão, de seleçãode risco de contratos que têm alto gasto e não interessam as empresas. Na última crise, entre 2014 e 2018, foi assim. Mesmo perdendo usuários, as operadoras não deixaram de fazer reajustes.

Fonte: O Globo

https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/ans-suspende-reajuste-abre-brecha-para-mudanca-em-planos-coletivos-diz-pesquisador-24600282

Luciana Casemiro 22/08/2020 – 04:30 / Atualizado em 22/08/2020 – 10:43

ANS determina suspensão de reajustes de planos de saúde por 120 dias

Após a realização da 16ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta sexta-feira (21/08), que está suspensa, por 120 dias, a aplicação de reajustes aos contratos de planos de saúde para todos os tipos de plano: individual/familiar e coletivos – por adesão e empresariais. A suspensão terá início em setembro e será válida para reajustes anuais e por mudança de faixa etária dos planos de assistência médica e exclusivamente odontológica. 

A proposta foi aprovada com quatro votos a favor da proposta (Diretorias de Normas e Habilitação dos Produtos, de Normas e Habilitação das Operadoras, de Fiscalização e de Gestão) e uma abstenção (Diretoria de Desenvolvimento Setorial). Haverá aferição e incorporação de impactos a posteriori, bem como, a forma de recomposição dos reajustes para manutenção do equilíbrio dos contratos de planos de saúde 

Entenda a medida

Reajuste anual de planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste a ser aplicado planos individuais/familiares é definido e anunciado pela ANS entre os meses de maio e julho. Este ano, não houve divulgação de percentual, portanto, a reguladora não autorizou a aplicação de reajuste para nenhum contrato individual com aniversário a partir de maio de 2020. Pela medida, não haverá anúncio, nem autorização de reajuste para esses planos em 2020. 

Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários (empresarias e por adesão): para definição do reajuste desses contratos, as operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. O Agrupamento de Contratos tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020. 

Reajuste de planos coletivos com 30 beneficiários ou mais (empresarias e por adesão): os reajustes das carteiras com 30 ou mais beneficiários são definidos após livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020. No caso dos planos com 30 ou mais vidas, a pessoa jurídica contratante poderá optar por não ter o reajuste suspenso, se for do seu interesse, devendo informar a opção à operadora.

Fonte : ANS

http://ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5913-ans-determina-suspensao-de-reajustes-de-planos-de-saude-por-120-dias

Reclamar Adianta – 21/8/2019

Assista aqui:

Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Barra da Tijuca – Evento – Rotary Saúde Barra – 27/5/2018

Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Barra da Tijuca – Evento – Aspectos Polêmicos no Direito Médico e na Tributação de Médicos e Clínicas – 30/8/2014

http://www.cremerj.org.br/eventos/outros/exibe/1414;jsessionid=3xFp+Ly-ylWMz4IRF40IIMnq.undefined