Planos de saúde: rol de coberturas obrigatórias da ANS será revisto a cada 120 dias. Hoje prazo é bianual

rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que lista tratamentos, medicamentos e eventos que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde passará a ser atualizado a cada 120 dias, prazo que pode ser prorrogado por até 60 dias. É o que determina a medida provisória 1.067, publicada na última quinta-feira, que altera a lei 9.656/98.

Até agora, o rol era atualizado a cada dois anos.

Pelo texto da MP, caso a ANS não se manifeste de forma conclusiva dentro desse prazo, o medicamento, produto para a saúde ou procedimento será automaticamente incluído no rol até a decisão final da ANS. Caso o posicionamento da agência reguladora seja pela exclusão do procedimento do rol, a MP garante a continuidade do tratamentos já iniciados.

ANS estuda mudanças

A MP prevê a inclusão, no prazo de 30 dias, de tratamentos recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do SUS (Conitec).

Está prevista ainda a criação da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar para assessorar a ANS na avaliação de possíveis inclusões no rol, como transplantes, procedimentos de alta complexidade e tratamentos contra o câncer de uso oral.

— Não fica claro qual será o papel dessa comissão, considerando que a ANS já tem um corpo técnico que faz essa análise — pondera Ana Carolina Navarrete, do Idec.

Na avaliação da médica Lígia Bahia, do Instituto de Saúde Coletiva da UFRJ, a medida provisória terá um resultado positivo para o usuário de planos de saúde:

— O ideal seria um processo permanente e sistemático de atualização. Ou seja, sem necessidades de prazos para incorporação. Mas já é é muito melhor do que um prazo bianual ou anual.

A ANS disse estar analisando as medidas necessárias para adequar o processo de revisão do rol às novas regras dispostas na MP.

Fonte: https://oglobo.globo.com/economia/planos-de-saude-rol-de-coberturas-obrigatorias-da-ans-sera-revisto-cada-120-dias-hoje-prazo-bianual-25185304

05/9/2021

Reajuste de planos de saúde individuais confundem o consumidor. Entenda quando a mensalidade vai cair

Quando a mensalidade do plano de saúde vai ser reduzida? É o que o gerente comercial Carlos Eduardo Farkuh quer saber. Desde que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, em julho, o reajuste negativo de 8,19% para os contratos individuais, Farkuh acompanha ansiosamente a entrega das faturas.

— Pagava R$ 2.226 até fevereiro. Em março, a mensalidade subiu para R$ 2.407. Mas quando vai cair? Vou ter que esperar até 2022? Não entendo essa história de aniversário, é o meu, o do plano? — pergunta.

Diante do aumento de registros sobre questões relacionadas a reajuste, cerca de 200 deles queixas improcedentes sobre a demora na aplicação do índice, a ANS lança amanhã uma campanha de alerta em seu site e nas redes sociais esclarecendo aos usuários que o percentual só é aplicado na data de aniversário do contrato. Isto é, o mês em que ele ingressou no plano de saúde. No caso de Farkuh, a diminuição no boleto só virá em março de 2022.

— Entre as pessoas que se queixavam que o índice ainda não tinha sido aplicado, em muitos casos, o motivo era o mesmo: ainda não havia chegado o mês de aniversário do contrato. Por essa razão, orientamos que os beneficiários confiram no contrato ou no próprio boleto a data de sua inclusão — diz o diretor de Fiscalização da ANS, Maurício Nunes.

Ele ainda ressalta:

—Se a data de ingresso for outubro, por exemplo, a aplicação será no mês de outubro de 2021. Se for março, o reajuste será aplicado em março de 2022. Caso reste qualquer dúvida, o consumidor pode solicitar informações a sua operadora de plano de saúde. Se não conseguir resolver, deverá entrar em contato com a ANS.

O índice de -8,19% divulgado pela ANS para os contratos de planos de saúde individuais ou familiares devem ser aplicados pelas operadoras no mês de aniversário do contrato, no período entre maio de 2021 e abril de 2022.

No Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o número de queixas relacionadas a reajustes cresceu 10% desde a divulgação do índice pela ANS. Além da data de aplicação do reajuste, as principais questões são a recomposição do índice que deixou de ser aplicado aos contratos em 2020 e como fica o aumento dos coletivos.

— Ainda vemos muita confusão sobre como a cobrança dos retroativos se conjuga com os descontos do reajuste de 2021, no caso dos individuais. Mas nada se compara à dificuldade de quem tem plano coletivo e não teve desconto algum. A economia que as operadoras fizeram em 2021 não está sendo repassada para esses consumidores — diz a advogada Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Idec.

Os contratos coletivos não têm o percentual de reajuste determinado pela ANS. Segundo pesquisa do Idec, em 2020 os aumentos aplicados a esses contratos foram quase o dobro do índice dos individuais.

Entenda como funciona o reajuste:

  • Aplicação. O reajuste negativo de 8,19% divulgado pela ANS é válido para planos individuais e familiares e deve ser aplicado entre maio de 2021 e abril de 2022, sempre no mês de aniversário da contratação do plano.
  • Recomposição. Não houve reajuste dos planos individuais e familiares em 2020. O índice de 8,14% passou a ser aplicado em janeiro deste ano. A diferença dos valores que deixaram de ser cobrados no ano passado foi parcelada em 12 meses, ou seja, até dezembro.
  • Coletivos. O índice desses contratos não é determinado pela ANS. A agência, no entanto, determina que, para contratos com até 29 usuários, as empresas têm de fazer um pool de risco e aplicar o mesmo reajuste a todos com esse perfil. Nos demais casos, o percentual de reajuste é negociado entre as partes, sem interferência da agência reguladora.
  • Onde reclamar. Disque ANS, 0800 701 9656; Fale Conosco, em gov.br/ans; ou para deficiente auditivo, 0800 021 2105

Fonte: https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/reajuste-de-planos-de-saude-individuais-confundem-consumidor-entenda-quando-mensalidade-vai-cair-25185291

04/9/2021

Terceira Turma admite denunciação da lide em ação de consumidor contra hospital por suposto erro médico

Nos processos em que a responsabilização solidária do hospital depender da apuração de culpa do médico em procedimento que causou danos ao paciente, é possível, excepcionalmente, a denunciação da lide pelo estabelecimento, para que o profissional passe a integrar o polo passivo da ação.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aplicou esse entendimento ao julgar recurso de um hospital em ação indenizatória movida por uma menor – representada por sua mãe – que teria sido vítima de erro médico em cirurgias cardíacas.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais, com base na teoria da aparência, rejeitou a alegação de ilegitimidade passiva do hospital, por entender que, para a consumidora, o vínculo entre os médicos que fizeram as cirurgias e o hospital não é relevante, importando tão somente a satisfação do seu direito de reparação.

No recurso ao STJ, o hospital afirmou que não foram apontadas falhas em seus serviços, como enfermagem e hotelaria; por isso, a responsabilidade pelos danos à paciente só poderia ser imputada aos médicos, que utilizam suas instalações para operar, mas não têm vínculo com o estabelecimento.

Responsabilidade do hospital diante do erro médico

De acordo com a relatora, ministra Nancy Andrighi, os fatos narrados na ação, a princípio, não permitem afastar a legitimidade passiva do hospital, pois os procedimentos foram realizados em suas dependências, “sendo possível inferir, especialmente sob a ótica da consumidora, o vínculo havido com os médicos e a responsabilidade solidária de ambos – hospital e respectivos médicos – pelo evento danoso”.

A ministra esclareceu que, segundo a jurisprudência do STJ, o hospital responde objetivamente pelas falhas nos seus próprios serviços auxiliares, mas não tem responsabilidade por danos decorrentes do trabalho do médico que com ele não tenha nenhum vínculo – hipótese em que a responsabilidade é subjetiva e exclusiva do profissional.

Por outro lado, havendo vínculo de qualquer natureza entre ambos, o hospital responde solidariamente com o médico pelos danos decorrentes do exercício da medicina, desde que fique caracterizada a culpa do profissional, nos termos do artigo 14, parágrafo 4º,  do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

“Nesse caso, o hospital é responsabilizado indiretamente por ato de terceiro, cuja culpa deve ser comprovada pela vítima, de modo a fazer emergir o dever de indenizar da instituição”, comentou a relatora.

Investigação indispensável sobre a culpa do médico

Como a ação imputou ao hospital a responsabilidade por atos dos médicos que atuaram em suas dependências – eles próprios não foram incluídos no processo –, Nancy Andrighi destacou a necessidade de se apurar a existência de vínculo entre a instituição e os profissionais, bem como se houve negligência, imperícia ou imprudência na conduta médica.

Segundo a magistrada, a discussão sobre a culpa dos médicos não serve apenas para que o hospital possa ajuizar ação de regresso contra eles (para se ressarcir de uma condenação na ação indenizatória), mas, principalmente, para fundamentar a responsabilidade do próprio hospital perante o consumidor, pois é uma condição indispensável para que o estabelecimento responda solidariamente pelos danos apontados.

A ministra ressaltou que, para a jurisprudência, “a vedação à denunciação da lide estabelecida no artigo 88 do CDC não se limita à responsabilidade por fato do produto (artigo 13), sendo aplicável também nas demais hipóteses de responsabilidade por acidentes de consumo (artigos 12 e 14)”. O que se pretende com esse entendimento, segundo a magistrada, é evitar que o consumidor seja prejudicado com a demora e a ampliação desnecessária do objeto do processo.

No entanto, ela mencionou precedente no qual a Terceira Turma já admitiu a denunciação da lide, em caso semelhante ao do recurso em julgamento (REsp 1.216.424).

“Em circunstâncias específicas como a destes autos, na qual se imputa ao hospital a responsabilidade objetiva por suposto ato culposo dos médicos a ele vinculados, deve ser admitida, excepcionalmente, a denunciação da lide, sobretudo com o intuito de assegurar o resultado prático da demanda, a partir do debate acerca da culpa daqueles profissionais, cuja comprovação é exigida para a satisfação da pretensão deduzida pela consumidora”, concluiu a ministra.

Leia o acórdão no REsp 1.832.371.

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/03092021-Terceira-Turma-admite-denunciacao-da-lide-em-acao-de-consumidor-contra-hospital-por-suposto-erro-medico.aspx

03/9/2021

MP estabelece prazo para atualização de coberturas dos planos de saúde

O presidente Jair Bolsonaro editou uma medida provisória (MP) que altera a lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) para estabelecer prazo máximo na análise de novos procedimentos e tratamentos que poderão ser incluídos no rol de cobertura dos planos. 

“O objetivo é trazer mais celeridade ao processo de incorporação de novos tratamentos aos planos de saúde, aplicando-se parâmetros semelhantes aos adotados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), já consolidados no país”, informou a Secretaria-Geral da Presidência, em nota.    

Segundo a pasta, a MP prevê que o processo de atualização do rol dos procedimentos e eventos em saúde por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do qual novos tratamentos são incluídos nas coberturas obrigatórias, deverá ser concluído no prazo de 120 dias, podendo ser prorrogado por mais 60 dias corridos. Caso a ANS não se manifeste de forma conclusiva dentro desse prazo, o medicamento, produto para a saúde ou procedimento será automaticamente incluído na lista de cobertura até que agência tome uma decisão. 

Segundo o Ministério da Saúde, atualmente o rol de procedimentos e eventos em saúde é atualizado a cada seis meses pela ANS, conforme resolução normativa da agência, mas não há prazo fixado para a conclusão do processo.

“A medida garante a pacientes a continuidade do tratamento iniciado mesmo se a decisão for desfavorável à inclusão. Além disso, estão previstas ainda a realização de consulta pública e audiência pública, se a matéria for considerada relevante”, acrescentou a pasta. 

O texto da medida provisória também determina, segundo o governo, que tratamentos recomendados pela Conitec que passarão a integrar o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar sejam analisados no prazo de até 30 dias.

O texto prevê ainda a criação da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, que deverá assessorar a ANS na avaliação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e dos tratamentos antineoplásicos (contra o câncer) domiciliares de uso oral. A comissão deverá apresentar relatório à ANS considerando evidências científicas sobre a eficácia e efetividade do medicamento ou tratamento, além de avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação a outras coberturas previstas nos planos. 

A edição da MP ocorre pouco mais de um mês depois do presidente vetar o projeto de lei que tornava obrigatória a cobertura pelos planos privados de saúde de tratamentos domiciliares de uso oral contra o câncer, inclusive de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.

Fonte: https://agenciabrasil.ebc.com.br/politica/noticia/2021-09/mp-estabelece-prazo-para-atualizacao-de-coberturas-dos-planos-de-saude

02/9/2021

STJ julgará em 16 de setembro se planos podem negar cobertura de tratamentos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgará no próximo dia 16 de setembro se os planos de saúde podem ou não negar a cobertura de determinado tratamento caso ele não conste no Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

A discussão sobre o tema está bem polarizada e o julgamento já foi adiado algumas vezes. Inicialmente, ele ocorreria em 25 de agosto mas foi adiado para o dia 8 de setembro, e agora para o dia 16 de setembro. Essa nova data foi informada, com exclusividade, aos assinantes do JOTA PRO Saúde no início desta semana. JOTA tem feito uma cobertura intensiva do tema no JOTA PRO Saúde, solução corporativa que antecipa as principais decisões regulatórias na área da saúde. Conheça!

O julgamento vai acontecer no âmbito do EREsp 1.886.929/SP, na 2ª Seção da Corte — composta pela 3ª e 4ª Turma do STJ, responsáveis pela jurisprudência de Direito Privado. A Seção possui 10 membros que até o momento estão divididos em duas teses: de um lado, os cinco ministros da 3ª Turma defendem que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, determina uma cobertura mínima e não desobriga os planos de cobrir outros tratamentos; de outro lado, os cinco ministros da 4ª Turma defendem que o rol é taxativo e, por isso, os planos só são obrigados a cobrir o que consta nele.   

JOTA vem acompanhando desde o início as movimentações em torno deste julgamento e a divergência é assunto frequente nos bastidores do STJ, sobretudo nas duas turmas de direito privado. Em um primeiro momento, os magistrados haviam decidido informalmente que o julgamento na 2ª Seção só seria marcado quando eles estivessem mais alinhados em torno de uma posição comum. Porém, desde o primeiro semestre de 2021, dois ministros tentam emplacar processos sobre o tema.  

Primeiro, um caso de relatoria da ministra Nancy Andrighi — da 3ª Turma e defensora do rol exemplificativo — chegou a ser pautado mas, após um acordo entre as partes do processo, ele foi extinto. Esperava-se que a ministra trouxesse um outro caso, porém, antes disso, o ministro Luis Felipe Salomão — da 4ª Turma e defensor do rol taxativo — apresentou o EREsp 1886929/SP, que agora será julgado no dia 16 de setembro. Além deste, Salomão promete juntar um segundo processo, também de sua relatoria, para, de acordo com ele, deixar a discussão “mais didática”.

Ministros tentam articular proposta intermediária

Ministros membros da 2ª Seção tentam articular uma proposta intermediária entre a tese do rol exemplificativo e a tese do rol taxativo. Até o início da semana passada, prevalecia a tendência de um placar definido em favor da tese de que o rol é exemplificativo. Porém, alguns ministros começaram a sinalizar nos últimos dias que, diferente do que ocorreu nas Turmas, o tema não está consensuado na 2ª Seção. Além disso, começou a ganhar força a possibilidade de uma “proposta intermediária”.

Um dos principais entusiastas dessa “proposta intermediária” seria o ministro Luis Felipe Salomão, da 4ª Turma. Salomão vem articulando discretamente sua estratégia de julgamento e realizando conversas com outros magistrados, principalmente da 3ª Turma. A proposta consistiria em encaminhar a aprovação do rol taxativo, deixando fixadas algumas exceções.

A ideia começou a ser aventada após um seminário sobre mudanças na atualização do rol e atos regulatórios na Saúde, ocorrido no início deste mês de agosto. O evento contou com a participação de Salomão, Cueva e Bellizze, além de Paulo de Tarso Sanseverino. Na ocasião, a ausência da ministra Nancy Andrighi — principal defensora do rol exemplificativo — entre os debatedores foi vista como um sinal de aproximação em torno da tese de Salomão, e do isolamento da tese de Andrighi.

JOTA apurou que, em conversas reservadas, que o principal argumento utilizado para convencer os ministros é que as alterações no processo de revisão do rol promovidas pela Resolução Normativa 470/2021 da ANS, sobretudo a diminuição do prazo de atualização — que era a cada dois anos e agora será semestral, resolvem o problema do consumidor não ter que esperar mais tanto tempo pela inclusão de procedimentos na cobertura obrigatória, além de fixar um prazo razoável para as operadoras se organizarem, respeitando o equilíbrio econômico-financeiro. Esse argumento já ganhou a simpatia de dois magistrados da 3ª Turma: Villas Bôas Cueva e Marco Aurélio Bellizze. 

Vale lembrar que esse julgamento não será feito como recurso repetitivo, ou seja, sua decisão não terá repercussão geral e será aplicada apenas para o caso em questão. Porém, abrirá caminho para uma futura definição de tese de repercussão geral.

KARLA GAMBA – Repórter em Brasília. Cobre STJ, com foco especial na área de Saúde. Antes, passou pelas redações do Jornal O Globo e revista Época, cobrindo Palácio do Planalto nos governos de Michel Temer e Jair Bolsonaro, e pela redação do Correio Braziliense, onde cobriu Cultura. Email: karla.gamba@jota.info

Fonte: https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/stj-julgara-em-16-de-setembro-se-planos-podem-negar-cobertura-de-tratamentos-01092021?utm_campaign=duplicado_de_jota_info__ultimas_noticias__destaques__02092021&utm_medium=email&utm_source=RD+Station

01/9/2021

Política Nacional de Saúde Suplementar é aprovada por ministros do Consu

Mais de quatro meses após o início das discussões, a Política Nacional de Saúde Suplementar para o Enfrentamento da Covid-19 (PNSS-Covid) foi aprovada, nesta quinta-feira (2/9), pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu).

O Consu foi criado em 1998 e ficou inativo após o início das atividades da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000. Em fevereiro de 2020, o órgão interministerial teve o regimento regulamentado peloDecreto nº 10.236 e passou a ser presidido pelo Ministério da Saúde. Também fazem parte da composição os ministros da Casa Civil, da Economia, e da Justiça e Segurança Pública. 

Após a chegada do atual ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, o conselho passou a fazer reuniões contínuas, sendo a proposta de PNSS-Covid uma pauta central.

A minuta foi colocada em consulta pública entre os dias 3 de maio e 2 de junho. Depois da consolidação das contribuições, o texto foi encaminhado para as respectivas áreas jurídicas. Inicialmente, o plano de trabalho do Consu, definido em abril, previa a aprovação da proposta ainda no mês de maio.

Depois da reunião do colegiado interministerial em que ocorreu a votação, Queiroga publicou um vídeo ao lado do diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, que exerce a secretaria-executiva do Consu.

“Aprovamos uma política aprovada ao setor de saúde suplementar que visa a fortalecer o enfrentamento da pandemia da Covid-19. São regras gerais que se somam às políticas que a ANS já tem colocado em prática com muita eficiência. O Consu sempre tem a função de apoiar o setor, fazer com que o setor cresça, que seja realmente pujante, que se crie oportunidades na saúde suplementar”, declarou.

Nos bastidores, há insatisfação da ANS em relação à proposta. A avaliação, de forma geral, é que a reguladora já exerce o que o texto estabelece. Em comentário feito após a fala de Queiroga, no mesmo vídeo, Rebello afirma que a agência — que não tem direito a voto — analisará o conteúdo e fará sugestões.

“Agora, segue para a Agência Nacional de Saúde Suplementar para que a gente possa analisar a proposta. Dentro do prazo estabelecido, tentar dar o retorno para o próprio Consu para que ele possa analisar as medidas que serão analisadas pela própria agência. Aí, sim, vamos aguardar a nova manifestação do conselho acerca das considerações que serão apresentadas pela agência”, disse.

O ministro respondeu: “Com certeza, a agência vai trazer subsídios para enriquecer o debate e termos os beneficiários, os prestadores e as operadoras contempladas da melhor forma”.

Casa Civil vê inconstitucionalidade em trecho

A assessoria técnica da Casa Civil considerou que um dos trechos da proposta submetida à consulta pública pode ser considerado inconstitucional e ilegal. Trata-se da proposição de “ações que visem ao desestímulo ao atendimento de beneficiários de planos de saúde no SUS”, disposta no inciso I do art. 4º. 

A análise da Subchefia de Análise e Acompanhamento de Políticas Governamentais da Casa Civil, datada de abril deste ano, foi obtida pelo JOTA por meio da Lei de Acesso à Informação (LAI). Embora o documentonão seja assinado, uma troca de e-mails recebida pelo mesmo meio comprova o aconselhamento ao então ministro da Casa Civil, Walter Braga Netto.

A avaliação tem como base o art. 196 da Constituição Federal e o § 1º do art. 2º da Lei nº 8.080/1990. “Tal previsão pode ser considerada inconstitucional e ilegal. Dessa forma recomenda-se a exclusão desse dispositivo, lembrando que já há normas que regulamentam o ressarcimento ao SUS pelos planos de saúde dos serviços prestados a seus beneficiários”, informa o texto. 

Nessa mesma análise, a assessoria argumenta contra o inciso II do art. 3º da minuta, que incluiu, entre os objetivos da proposta: “promover o atendimento à saúde objetivando o melhor desfecho clínico, com o custo adequado e atenção especial à experiência do paciente”. 

O texto afirma que a ANS não tem atribuição para promover o controle de preços de planos privados, mas apenas de monitorar o mercado. “Eventuais ações no sentido de se estabelecer preços máximos ou ditos adequados extrapolariam a competência regulamentar da agência. Além disso, a expressão ‘custo adequado’ é equívoca”.

A assessoria também avaliou que as propostas do Consu seriam “praticamente inócuas”, uma vez que a maioria das sugestões já são de competência da ANS. 

“Conforme indicado ao lado dos dispositivos da Resolução (vide texto abaixo), praticamente todos eles já estão previstos na legislação, em especial nas competências da ANS, de modo que  a resolução proposta pouco inova em relação aos normativos já existentes. Nesse contexto, a proposta é praticamente inócua, parecendo ter como único objetivo ser um quadro geral no âmbito do qual serão apresentadas as ações a serem propostas pela ANS”.

O texto da PNSS-Covid aprovado pelo Consu nesta quinta-feira (2/9) ainda não foi disponibilizado.

MANOELA ALBUQUERQUE – Repórter em Brasília. Especializada na cobertura de saúde, regulamentação e política. Foi setorista do Palácio do Planalto, durante o primeiro ano do governo Bolsonaro, pelo Metrópoles. É formada em jornalismo pela Universidade Federal do Espírito Santo e fez intercâmbio acadêmico na Universidade do Porto, em Portugal. Email: manoela.albuquerque@jota.info

Fonte: https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/politica-nacional-de-saude-suplementar-e-aprovada-por-ministros-do-consu-02092021?utm_campaign=duplicado_de_jota_info__ultimas_noticias__destaques__02092021&utm_medium=email&utm_source=RD+Station

02/9/2021

Plano de saúde é condenado por não custear acompanhante de paciente

Planos de saúde devem custear a viagem de acompanhantes de pacientes cardíacos, pois estes podem ser considerados pessoas com necessidades especiais. A partir desse entendimento, a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia condenou um plano de saúde a ressarcir despesas com acompanhante de um paciente cardíaco.

Segundo os autos, o autor, que mora em Rondônia, apresentou problemas cardíacos e precisou de cirurgia para colocação de um implante denominado “cardioversor desfibrilador implantável bicameral”. O procedimento foi feito em Goiânia Após a cirurgia, o paciente continuou sofrendo da enfermidade e foi vítima de uma parada cardíaca, o que acionou o aparelho por cinco vezes; em razão disso, teve de ser encaminhado para o médico eletrofisiologista, especialista não encontrado em Rondônia.

O paciente entrou com ação e alegou que a empresa não cobriu a estadia da acompanhante, somente a sua, mesmo com necessidade clara de ser acompanhado. Todas as despesas de locomoção, alimentação e hospedagem foram arcadas pelo paciente.

O plano de saúde, em sua defesa, alegou que não havia previsão a respeito na Resolução Normativa 259/2011, que apenas garante o custeio do transporte e estada de acompanhantes em casos de beneficiários menores de 18 anos ou maiores de 60, pessoas com deficiência ou pessoas com necessidades especiais.

Ao analisar o processo, o desembargador Alexandre Miguel observou, ao discorrer sobre o conceito de pessoa com necessidade especial, que se enquadra no caso do apelado, pois “mesmo após procedimento cirúrgico, sofreu episódios de síncope e cinco ‘choques’, conforme descrito no relatório médico, o que demonstra que, até o equilíbrio do implante em seu corpo, pode ser considerado para todos os efeitos como pessoa com necessidade especial, dada as possibilidades de constantes desmaios e perda de consciência”.

Assim, foi deferido o ressarcimento no R$ 7.136,49 e multa no valor de R$ 20 mil, além de custos e despesas processuais no percentual de 10% sob o valor da condenação. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-RO.

0002268-16.2015.8.22.0001

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-jul-14/plano-saude-condenado-nao-custear-acompanhante-paciente

14/7/2021

STJ condena médico que negligenciou preenchimento de prontuário de gestante

Ao manter a condenação de um obstetra pelos danos causados a um recém-nascido, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou o entendimento de que a responsabilidade civil do médico em caso de erro, seja por ação ou omissão, depende da verificação da culpa, ou seja, é subjetiva.

A questão teve origem em ação indenizatória que resultou na condenação do médico e da clínica, após uma gestante ter sofrido problemas no parto que resultaram em sequelas neurológicas graves e irreversíveis no recém-nascido.

As instâncias ordinárias concluíram que houve falha no atendimento médico, caracterizada por negligência e imperícia, pois o obstetra não fez as anotações das intercorrências e dos procedimentos adotados na folha de evolução do parto, que serve para registrar as condições da mãe e do feto, as quais precisam ser monitoradas com rigor, e é uma exigência do Código de Ética Médica.

O processo informa que a gestante entrou em trabalho de parto pela manhã e chegou à clínica por volta das 7h30, quando foi preenchida sua admissão, último registro das condições da genitora e do feto até o momento do parto, que aconteceu às 13h.

No recurso ao STJ, o médico alegou que não ficou demonstrada sua culpa e que a condenação configurou hipótese de responsabilização objetiva, violando o disposto no artigo 14, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Asseverou ainda a ausência do nexo de causalidade exigido pelo artigo 951 do Código Civil, pois sua conduta de não fazer o registro dos fatos no prontuário não teve nenhuma relação com os danos ao recém-nascido.

Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, a jurisprudência do tribunal considera que a responsabilidade do médico é subjetiva e fica configurada se demonstrada a culpa, nos termos do CDC, pois sua atividade é obrigação de meio: o profissional de saúde não tem condições de assegurar o melhor resultado, isto é, a cura.

Porém, ao contrário do que alegou o recorrente, o ministro afirmou que a responsabilidade subjetiva foi constatada pelas instâncias ordinárias, diante de sua conduta omissiva – constatação que foi fundamental na condenação pelos graves prejuízos ocasionados à criança.

Quanto à alegação de ausência de nexo de causalidade, o relator salientou que a teoria da equivalência dos antecedentes, refletida no argumento do médico de que a falta de anotação adequada no prontuário da paciente não teria relação causal naturalística com o resultado danoso sofrido pelo bebê, não é a mais apropriada para a interpretação dos casos de responsabilização civil.

“O nexo de causalidade, como pressuposto da responsabilidade civil, é mais bem aferido, no plano jurídico-normativo, segundo a teoria da causalidade adequada, em que a ocorrência de determinado fato torna provável a ocorrência do resultado”, explicou.

Além disso, Villas Bôas Cueva disse que deve ser considerada a obrigação jurídica do profissional de evitar o dano. “Nos casos de condutas omissivas, a causalidade deve ser aferida normativamente, a partir do dever jurídico do agente de evitar o resultado danoso (ou produzir resultado diverso), seja ele de natureza legal, contratual ou porque o próprio agente tenha criado ou agravado o risco da ocorrência do resultado”, afirmou o magistrado.

Para o relator, o cuidado e o acompanhamento adequados à gestante, deveres legais do médico, poderiam ter conduzido a resultado diverso, ou, ainda que o dano tivesse de acontecer de qualquer maneira, pelo menos demonstrariam que todas as providências possíveis na medicina foram tomadas – fatos que, registrados no prontuário, teriam auxiliado o profissional em sua defesa. Com informações da assessoria do STJ.

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-01/stj-condena-medico-erro-preenchimento-prontuario

01/8/2021

Plano de saúde indenizará paciente por não cobrir internação por Covid-19

Uma vez atestada a necessidade do procedimento, o plano de saúde não pode negar cobertura para casos de urgência médica, conforme previsto no artigo 12, inciso V, letra c, da Lei 9.656/98.

Assim entendeu a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao manter a condenação de uma operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais por ter negado a cobertura de tratamento para a Covid-19 a uma paciente. 

Além da reparação, fixada em R$ 10 mil, a empresa também deverá ressarcir os custos referentes às despesas médicas da paciente. Ela firmou contrato com o plano de saúde em 9 de junho de 2020 e precisou de internação em decorrência da Covid-19 em 24 de junho.

Porém, a operadora se negou a pagar o tratamento sob o argumento de que o contrato só passaria a valer 15 dias depois de assinado, ou seja, no próprio dia da internação, e que, a partir dessa data, seria necessário aguardar 24 horas para que a paciente estivesse habilitada a usar os serviços de internação de urgência.

Após se recuperar da doença, a paciente ajuizou a ação indenizatória, que foi julgada procedente em primeira instância. Ao TJ-SP, a empresa defendeu a legitimidade da cláusula restritiva de direito no contrato e afirmou que o quadro da autora não se enquadrava na hipótese de urgência e emergência. O recurso foi negado, por unanimidade.

Para o relator, desembargador Luís Mário Galbetti, a recusa da empresa se deu sem qualquer observação à legislação e também não considerou o quadro clínico da paciente, uma vez que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência.

“Não parece minimamente razoável fixar período tão extenso para a vigência do contrato, ainda mais se considerarmos que a ré exigiu o pagamento da mensalidade de imediato. Incide a regra do artigo 51, inciso IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor, que não admite que se coloque a requerente em desvantagem exagerada”, afirmou.

Ainda segundo o magistrado, a recusa da ré colocou em risco a saúde e a qualidade de vida da autora, no momento em que ela mais precisava de assistência: “O dano moral independe de prova. Decorre da própria gravidade e da repercussão do ato ilícito, vale dizer, existe in re ipsa“.

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1053573-29.2020.8.26.0100

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-09/plano-indenizara-paciente-nao-cobrir-internacao-covid-19

09/8/2021

Plano de saúde pagará indenização por negar autorização de quimioterapia

As operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Assim entendeu a 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba ao condenar um plano de saúde a indenizar uma paciente portadora de neoplasia de pulmão, que necessitou fazer tratamento de quimioterapia.

Segundo o processo, a autora, já idosa, solicitou que o plano de saúde cobrisse seu tratamento. A empresa negou o pedido sob a justificativa de que a documentação apresentada pela cliente não foi suficiente.

Ao analisar os autos, a desembargadora Fátima Bezerra observou que nos autos laudo emitido pelo médico oncologista, foi atestada a gravidade do quadro da paciente, bem como a necessidade de submissão ao tratamento pleiteado. “Revela-se abusiva a negativa em autorizar o tratamento, sob o fundamento de ‘ausência de documentação’, até porque a autora juntou um robusto acervo probatório, contendo requisições, exames, laudos médicos e prontuários de internação”, destacou

Assim, foi deferida indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil. “Encontrando-se o valor da indenização fixado na sentença condenatória dentro dos parâmetros de proporcionalidade e de razoabilidade diante do caso concreto, é de se manter o quantum arbitrado”, frisou. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-PB.

0808972-73.2019.8.15.2003

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-ago-16/plano-saude-condenado-negar-autorizacao-quimioterapia

16/8/2021