Introdução: o mito conveniente da judicialização
Poucos discursos são tão recorrentes — e tão pouco problematizados — no campo da saúde suplementar quanto a queixa das operadoras de planos de saúde acerca da chamada “excessiva judicialização”. Segundo essa narrativa, decisões judiciais imprevisíveis, supostamente baseadas em critérios emocionais ou ativistas, imporiam coberturas não contratadas, desorganizariam o equilíbrio atuarial do setor e colocariam em risco a própria sustentabilidade do sistema privado de assistência à saúde.
O argumento, além de sedutor, cumpre função política relevante: desloca o foco do debate. A judicialização passa a figurar como causa do problema, e não como consequência de um modelo de negócios estruturado sobre a recusa sistemática de cobertura, a assimetria informacional e a aposta consciente na desistência do beneficiário.
Uma análise mais cuidadosa — jurídica, econômica e institucional — revela cenário profundamente diverso. Longe de representar um acidente indesejado, a judicialização é parte integrante da racionalidade econômica das operadoras. Ela não apenas é prevista: ela é calculada, absorvida e, em larga medida, lucrativa.
1. Judicialização não nasce do Judiciário, mas da negativa
É juridicamente impreciso — para não dizer intelectualmente desonesto — atribuir ao Poder Judiciário a origem da judicialização. O fenômeno não surge por iniciativa do juiz, mas por provocação do beneficiário, que, diante de uma negativa administrativa, vê-se compelido a acionar o Estado para obter a prestação contratada.
O ponto de partida é sempre o mesmo: um contrato ativo; uma contraprestação mensal paga; um evento coberto — sob o ponto de vista legal; e uma recusa administrativa fundada em cláusulas genéricas, interpretações restritivas ou diretrizes internas descoladas da regulação vigente.
Se não houvesse negativa, não haveria ação judicial. A judicialização, portanto, não é causa: é sintoma.
Ela reflete uma disfuncionalidade estrutural na execução dos contratos de plano de saúde, marcada pelo descumprimento reiterado da Lei 9.656/98, do Código de Defesa do Consumidor, das normas da ANS e — em última instância — do próprio direito fundamental à saúde.
2. A negativa como estratégia econômica racional
À primeira vista, pode parecer ilógico que uma operadora recuse um procedimento que sabe — ou deveria saber — que será posteriormente autorizado por decisão judicial.
Ano passado, a Ministra Daniela Teixeira Durante, durante sessão no STJ, a fez contundente desabafo sobre o uso excessivo de recursos por operadoras de planos de saúde em ações que versam sobre matérias já pacificadas na Corte. Conforme notificado pelo site Migalhas (https://www.migalhas.com.br/quentes/432430/planos-de-saude-ministra-critica-recursos-em-temas-pacificados-no-stj), segundo a ministra, são reiteradas as tentativas de rediscutir teses jurídicas amplamente consolidadas, o que tem provocado sérios prejuízos à celeridade e eficiência dos julgamentos. “É lamentável o que essas empresas têm feito aqui no STJ”, afirmou Daniela, acrescentando que já acumula mais de mil processos apenas em seu gabinete envolvendo esse tipo de prática. Para a ministra, esse comportamento das operadoras congestiona os trabalhos da Corte, atrasa o julgamento de processos relevantes e representa um desrespeito ao sistema judicial.
No entanto, essa aparente irracionalidade de insistir em recursos contra matéria sabidamente pacificadas na Corte se dissolve quando se observa o fenômeno sob a ótica da análise econômica do direito.
A negativa administrativa cumpre função de filtro socioeconômico.
De cada cem beneficiários que recebem uma recusa: uma parcela significativa não compreende a ilegalidade; outra parcela, mesmo consciente, não dispõe de recursos emocionais, informacionais ou financeiros para litigar; apenas uma fração busca assessoramento jurídico e ingressa em juízo.
O resultado é simples: nem todos os direitos negados são judicializados.
E cada direito não exercido representa economia direta para a operadora.
A judicialização, nessa lógica, deixa de ser um risco exorbitante e passa a ser risco controlado, estatisticamente compensado pela massa de beneficiários que desistem no caminho.
3. O custo judicial é menor que o custo regulatório
Outro elemento central da equação é o seguinte: cumprir decisões judiciais pontuais costuma ser mais barato do que cumprir, estruturalmente, a regulação.
Explica-se.
A decisão judicial: protege um caso individual; não impõe revisão automática de protocolos internos; não cria obrigação geral de cobertura para categorias inteiras de beneficiários; muitas vezes se limita temporal ou quantitativamente.
Já o cumprimento integral da regulação exige: revisão de diretrizes de auditoria; treinamento de equipes; autorização administrativa uniforme; impacto financeiro diluído, porém contínuo.
Assim, o litígio caso a caso funciona como válvula de escape: a operadora paga apenas quando é forçada a pagar — e apenas para quem conseguiu chegar ao Judiciário.
4. A judicialização como instrumento de postergação
Mesmo nos casos em que a cobertura é deferida judicialmente, o fator tempo desempenha papel crucial. A recusa administrativa inicial, seguida de burocracias internas, pedidos de documentos, reanálises e recursos, retarda o início do tratamento.
Esse atraso, que pode ser devastador para o beneficiário, é economicamente vantajoso para a operadora, especialmente em tratamentos de alto custo, internações prolongadas ou terapias contínuas.
Cada dia de postergação: reduz despesas imediatas; melhora fluxo de caixa; transfere ao beneficiário — e ao sistema público — o ônus da espera.
Trata-se de uma lógica perversa: o sofrimento como variável econômica.
5. A assimetria informacional como ativo estratégico
No mercado da saúde suplementar, a assimetria informacional não é mero efeito colateral: é componente estrutural e, muitas vezes, explorado.
A operadora detém: conhecimento técnico; interpretação privilegiada das normas; estrutura jurídica especializada; acesso a dados comportamentais dos beneficiários. O consumidor, por sua vez, enfrenta: linguagem técnica opaca; contratos extensos e pouco claros; fragilidade emocional decorrente da doença; desinformação regulatória.
A negativa de cobertura, inserida nesse contexto, funciona como mecanismo de desestímulo. O beneficiário precisa vencer não apenas o obstáculo jurídico, mas o psicológico.
É nesse ponto que o cálculo econômico se revela com maior nitidez: a operadora não precisa ganhar todas — basta vencer na média.
6. O discurso da judicialização como estratégia de poder
A insistência no discurso da “judicialização excessiva” cumpre papel político evidente. Ele serve para: pressionar por redução de coberturas; justificar flexibilização regulatória; legitimar projetos legislativos restritivos; influenciar a opinião pública contra o Judiciário e contra o próprio consumidor.
Cria-se a figura do “beneficiário oportunista” e do “juiz intervencionista”, enquanto se oculta o verdadeiro motor do problema: a negativa sistemática e estratégicamente orientada.
Não se trata de erro operacional ou exceção pontual, mas de modelo de negócios.
7. A judicialização como último mecanismo de contenção do abuso
É fundamental recolocar o debate em seu eixo correto. O Judiciário não amplia direitos: ele os restaura.
Quando uma decisão determina cobertura de tratamento indispensável à vida ou à dignidade do paciente, não há criação normativa, mas aplicação direta: da Constituição; da legislação infraconstitucional; dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
A judicialização, nesse cenário, atua como freio de emergência diante do abuso estrutural.
Conclusão: enquanto for lucrativa, a judicialização persistirá
O problema central não é a judicialização. É o fato de que, no atual modelo, negar cobertura é financeiramente vantajoso.
Enquanto: as multas forem irrisórias; as sanções administrativas forem brandas; a recusa indevida não gerar consequências econômicas relevantes; e o custo reputacional for diluído, a judicialização continuará sendo absorvida como custo operacional — e não combatida em sua origem.
A verdadeira agenda de enfrentamento passa por: responsabilização econômica efetiva das negativas ilegais; transparência decisória nas auditorias; fortalecimento da regulação; e preservação do acesso ao Judiciário como garantia constitucional.
Até lá, o discurso da crise seguirá conveniente.
Mas os números — e as práticas — continuarão revelando a verdade incômoda:
a judicialização não ameaça o sistema; ela o financia.
Melissa Areal Pires
Advogada Especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor
Melissa Areal Pires 