Lei dos planos de saúde aplica-se a planos geridos por pessoas jurídicas de Direito Público

Portal Migalhas: Decisão é da 3ª turma do STJ.

A 3ª turma do STJ definiu que os benefícios assistenciais de saúde disponibilizados por pessoa jurídica de direito público aos seus servidores e dependentes estão submetidos à lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde).

O recurso teve origem em ação ajuizada pela contratante de um plano oferecido por uma autarquia municipal, após a negativa do custeio do tratamento domiciliar pleiteado. Os pedidos foram julgados improcedentes nas instâncias de origem, ao argumento de que o contrato celebrado entre as partes, que exclui a cobertura de serviços de enfermagem de caráter particular e de tratamento domiciliar, é válido.

O TJ/PR entendeu que não incidem os dispositivos da lei 9.656/98, porque a operadora é pessoa jurídica de Direito Público, não se enquadrando na hipótese prevista no artigo 1º do referido diploma legal.

Aplicabilidade

Em sede recursal, o ministro Ricardo Cueva, redator para o acórdão, considerou que, embora o artigo 1º da lei dos planos declare que estão submetidas às suas disposições as pessoas jurídicas de Direito Privado, o parágrafo 2º amplia a sua abrangência para também incluir outras espécies de entidades que mantenham sistemas de assistência à saúde.

A utilização das expressões ‘entidade’ e ‘empresas’ no parágrafo 2º, conceitos jurídicos amplos e não propriamente técnicos, bem como a inserção das ‘cooperativas’ com a Medida Provisória 2.177-44, em 2001, denotam a intenção do legislador de ampliar a aplicação da Leis dos Planos a todas as pessoas jurídicas que atuem prestando serviços de saúde suplementar.

O ministro observou que a recorrida, por ser pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica, criada por lei municipal, destoa da maioria das entidades criadas por entes públicos para prestar assistência suplementar de saúde a seus servidores, que, em regra, são fundações públicas de direito privado. 

Contudo, tal especificidade não a coloca à margem da incidência da lei 9.656/98, nem a exime de observar as disposições mínimas estabelecidas pelo legislador para os contratos dessa natureza.

Com relação ao caso concreto, Cueva destacou que, à luz da norma, a Corte considera abusiva a cláusula que exclui a cobertura de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. No caso, verificou-se que o tratamento pretendido pela recorrente amolda-se à assistência domiciliar, modalidade de serviço diferente da internação domiciliar, cuja cobertura, por plano de saúde, não é obrigatória.

A decisão do colegiado, desprovendo o recurso, foi por maioria, vencida a relatora Nancy Andrighi.

Processo: REsp 1.766.181

Veja o acórdão.

Fonte: Migalhas

https://m.migalhas.com.br/quentes/324738/lei-dos-planos-de-saude-aplica-se-a-planos-geridos-por-pessoas-juridicas-de-direito-publico

Reclamar Adianta – 27/8/2018

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ANS determina suspensão de reajustes de planos de saúde por 120 dias

Após a realização da 16ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta sexta-feira (21/08), que está suspensa, por 120 dias, a aplicação de reajustes aos contratos de planos de saúde para todos os tipos de plano: individual/familiar e coletivos – por adesão e empresariais. A suspensão terá início em setembro e será válida para reajustes anuais e por mudança de faixa etária dos planos de assistência médica e exclusivamente odontológica. 

A proposta foi aprovada com quatro votos a favor da proposta (Diretorias de Normas e Habilitação dos Produtos, de Normas e Habilitação das Operadoras, de Fiscalização e de Gestão) e uma abstenção (Diretoria de Desenvolvimento Setorial). Haverá aferição e incorporação de impactos a posteriori, bem como, a forma de recomposição dos reajustes para manutenção do equilíbrio dos contratos de planos de saúde 

Entenda a medida

Reajuste anual de planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste a ser aplicado planos individuais/familiares é definido e anunciado pela ANS entre os meses de maio e julho. Este ano, não houve divulgação de percentual, portanto, a reguladora não autorizou a aplicação de reajuste para nenhum contrato individual com aniversário a partir de maio de 2020. Pela medida, não haverá anúncio, nem autorização de reajuste para esses planos em 2020. 

Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários (empresarias e por adesão): para definição do reajuste desses contratos, as operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. O Agrupamento de Contratos tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020. 

Reajuste de planos coletivos com 30 beneficiários ou mais (empresarias e por adesão): os reajustes das carteiras com 30 ou mais beneficiários são definidos após livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020. No caso dos planos com 30 ou mais vidas, a pessoa jurídica contratante poderá optar por não ter o reajuste suspenso, se for do seu interesse, devendo informar a opção à operadora.

Fonte : ANS

http://ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5913-ans-determina-suspensao-de-reajustes-de-planos-de-saude-por-120-dias

Reclamar Adianta – 21/8/2019

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Justiça determina que plano de saúde cubra mastectomia em paciente trans

Um plano de saúde foi obrigado pela Justiça de São Paulo a fazer uma mastectomia bilateral (retirada dos seios) de um paciente transexual. As informações são do UOL.

O desembargador Viviani Nicolau alegou em sua decisão que a cirurgia “se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da saúde psíquica, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes”.

Fonte: https://istoe.com.br/justica-determina-que-plano-de-saude-cubra-mastectomia-em-paciente-trans/

20/08/2020

Maia ameaça barrar reajuste de planos de saúde

A notícia de que a operadoras de plano de saúde começaram a aplicar reajustes de cerca de 20% em agosto não caiu bem em Brasília.

O presidente da Câmara dos Deputados, Rodrigo Maia (DEM-RJ), considerou “absurdo” o aumento dos planos de saúde e afirmou à Coluna Capital que se a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não der uma solução, ele vai pautar a votação do projeto do Senador Eduardo Braga que posterga a aplicação de reajustes.

— Fiquei muito impactado e contatei a ANS para que se construa uma solução definitiva para a suspensão do reajuste, seja pela agência ou pelo Parlamento. Se a ANS não resolver, a Câmara vai votar o projeto do Senador Eduardo Braga — , disse Maia. 

Procurada, a ANS disse que está finalizando uma proposta sobre o tema para ser apresentada à diretoria.

A reação de Maia vem após a coluna noticiar que os planos de saúde estão aplicando reajustes médios da ordem de 15% a 20% nas mensalidades de agosto. O reajuste costuma ocorrer no mês de maio, mas por conta da pandemia, muitas operadoras de planos de saúde postergaram a sua aplicação para agosto. Agora, elas estão aplicando os reajustes — e cobrando os valores de forma retroativa.

O projeto de Braga, que já foi aprovado pelo Senado, suspende reajustes em planos de saúde por 120 dias a contar da data da promulgação da Lei. O projeto não trata da recomposição dos valores de forma retroativa. 

O reajuste dos planos acontece após a divulgação dos balanços de grandes empresas do setor referentes ao segundo trimestre e que mostram que elas não foram afetadas pela pandemia do coronavírus. Ao contrário: exibiram alta expressivas nos lucros. 

Com a pandemia e as medidas de isolamento social, os procedimentos eletivos de saúde foram adiados, reduzindo a sinistralidade para os planos. 

Os maiores reajustes estão sendo aplicados nos chamados planos coletivos por adesão, comuns entre profissionais liberais, e também nos planos de pequenas empresas — conhecidos como pejotinhas —, que geralmente envolvem uma única família, mas são atrelados a uma pessoa jurídica. 

Segundo fontes, os planos de grandes empresas tiveram aumentos de 15% em média. Nos de adesão, há relatos de reajustes da ordem de 25%.

Servidora apostentada, Lorivalda de Carvalho tem um plano na modalidade coletivo por adesão da SulAmérica contratado com a Qualicorp e só percebeu o aumento de 25,37% ao conferir o extrato do banco. A mensalidade, que era de R$ 2.792,69 em julho, passou para R$ 3.501,20 em agosto. A partir de outubro, ela ainda vai ser cobrada mais R$ 708,51 de aumento retroativo referente aos meses de maio, junho e julho. 

— E se eu não tivesse dinheiro no banco? Eu faço tratamento contra um câncer, não tenho nem como mudar de plano, tem que aceitar goela abaixo —, diz.

Os planos coletivos por adesão ou de pequenas empresas com poucas vidas não têm os preços regulados pela ANS. 

A agência regula apenas os preços dos planos individuais — que ainda não sofreram reajuste. Esse tipo de plano, porém, representa menos de 20% do total. 

— Lamentável que a gente tenha uma Agência para regular os preços e as coberturas dos planos, mas que não regula os preços da maior parte dos planos oferecidos no país —, diz Ligia Bahia, professora da UFRJ especialista em Saúde Pública e colunista do GLOBO. 

A Qualicorp afirmou que o reajuste anual é definido pela operadora e a empresa busca negociar o menor índice de reajuste possível. Procurada, a SulAmérica não retornou. 

Procurada, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou em nota que a decisão dos reajustes cabe a cada operadora e que é cedo para saber como será a retomada da demanda por procedimentos. “Agora, voltando à normalidade, é que saberemos a realidade da demanda reprimida dos atendimentos eletivos.”

Fonte: O Globo: https://blogs.oglobo.globo.com/capital/post/maia-ameaca-barrar-reajuste-de-planos-de-saude.html

19/8/2020

Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Barra da Tijuca – Evento – Rotary Saúde Barra – 27/5/2018

Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Barra da Tijuca – Evento – Aspectos Polêmicos no Direito Médico e na Tributação de Médicos e Clínicas – 30/8/2014

http://www.cremerj.org.br/eventos/outros/exibe/1414;jsessionid=3xFp+Ly-ylWMz4IRF40IIMnq.undefined

Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Barra da Tijuca – Evento – Aspectos Jurídicos dos Planos de Saúde – 29/11/2014