Ao julgar recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde AMIL, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro reconheceu a abusividade de negativa de cobertura das despesas médico-hospitalares do tratamento, com Eletroconvulsoterapia (ECT), de paciente diagnosticada com transtorno afetivo bipolar e episódio depressivo grave, bem como as despesas com os demais dos procedimentos clínicos que se façam necessários ao tratamento de saúde prescrito à paciente, mantendo decisão liminar proferida pelo juiz de Direito André Aiex Baptista Martins, titular da 33ª Vara Cível da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (leia aqui https://melissaarealpires.com/2024/12/05/tjrj-obriga-plano-de-saude-a-dar-cobertura-a-despesas-com-tratamento-de-eletroconvulsoterapia-para-paciente-com-diagnostico-de-transtorno-afetivo-bipolar-e-depressao/)

A desembargadora relatora do recurso, que tramita na 21a Câmara de Direito Privado, Dra. MAFALDA LUCCHESE, destacou que a outorga ou não da medida constitui ato officium judicis, subordinado ao juízo discricionário do magistrado da causa, proferida para uma situação de perigo de morosidade (pericolo di tardività, segundo Calamandrei), gerador de risco de dano irreparável ou de difícil reparação para o direito substancial da parte.

Nessa linha de raciocínio, destacou que, nos termos da Súmula 59 do TJRJ, não cabe ao segundo grau de jurisdição, a revisão da decisão interlocutória concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, a não ser que tal decisão se apresente flagrantemente teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos

No caso, a relatora constatou que a decisão guerreada, conquanto proferida com base em cognição não exauriente, não se revelou teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos, principalmente porque, conforme informado pela médica assistente da paciente, o tratamento seria imprescindível, considerando o risco de suicídio, já que a autora é portadora de depressão, sendo seu quadro clínico compatível com o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave (CID 10 – F31.4), não havendo resposta aos tratamentos farmacológicos já tentados.

Constatou também não haver dúvidas da imprescindibilidade e da urgência no caso e que, em casos semelhantes, o posicionamento do Tribunal é obrigar a operadora de plano de saúde a custear o tratamento.

Assim, em que pesem as alegações da operadora de plano de saúde, não restou comprovado risco de difícil ou impossível reparação, tendo o TJRJ reafirmado que a Lei nº 14.454/22 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, pois incluiu o §13 ao art. 10 da lei nº 9.656/98, para definir que “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

No caso, o TJRJ observou que houve o atendimento ao inciso I em referência, por meio da juntada de documentos, tais como estudos e bibliografias médicas, o que evidenciou a viabilidade científica da utilização do medicamento almejado pelo consumidor, nos exatos termos da indicação do médico assistente. Também foi observado que o inciso II foi atendido por meio da nota técnica emitida pelo Natjus, que opina favorável ao tratamento da síndrome nefrótica por meio do Rituximabe.

Por esses motivou, restou confirmada a existência de fortes indícios de probabilidade do direito alegado e de evidente perigo de dano à saúde da consumidora, estando presentes os requisitos cumulativos autorizadores para manutenção da tutela de urgência deferida pelo juízo originário. Destaque-se que o pedido de efeito suspensivo deduzido pela operadora de plano de saúde já havia sido negado pela Desembargadora Relatora, tendo destacado, à época, que a decisão guerreada, conquanto proferida com base em cognição não exauriente, não se revelava teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos, principalmente porque, conforme informado pela Médica assistente o tratamento seria imprescindível, considerando o risco de suicídio.

Leia aqui a recente decisão proferida pela 21a Câmara de Direito Privado no caso: