A ligação chega quase sempre no mesmo horário: fim da tarde, quando as clínicas estão fechando, quando o hospital troca plantão, quando a família já gastou o dia inteiro tentando “resolver administrativamente”. A voz do outro lado é a de quem aprendeu a falar rápido para não chorar: “Dra., negaram.” Negaram a terapia do TEA porque “excedeu sessões”; negaram o home care porque “não consta no rol”; negaram a internação porque “faltou documento”; negaram o medicamento porque “não há diretriz”; negaram, negaram, negaram. Na vida real, a negativa não é uma vírgula contratual. É uma interrupção. E, em saúde, interrupção é risco. (E foi justamente sobre o dano moral desse risco — ou da violência institucional que ele carrega — que o STJ decidiu no Tema 1.365.)

No dia 11 de março de 2026, a 2ª Seção do STJ fixou tese repetitiva no Tema 1.365 e cravou, segundo a imprensa jurídica especializada, que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa); é indispensável demonstrar “outros elementos” capazes de provar “alteração anímica” em grau superior ao “mero aborrecimento ou dissabor”. A notícia registra que a tese venceu por maioria e que houve divergência pontual (Min. Daniela Teixeira) e voto-vista com ajuste de redação (Min. Nancy Andrighi). O texto divulgado é direto e, por isso mesmo, perigoso quando lido sem contexto: “A simples recusa indevida… não gera, por si só, dano moral presumido…”.

Perigoso não porque a tese “favoreça” ou “desfavoreça” alguém por ideologia, mas porque a saúde suplementar, no Brasil, não vive uma normalidade contratual. Ela vive uma normalidade de negativas — muitas vezes padronizadas, automatizadas e reiteradas — que empurram o beneficiário para a urgência judicial como condição de sobrevivência do próprio contrato. E esse cenário não é retórico: foi justamente a multiplicidade de processos que levou o STJ a afetar o tema sob o rito dos repetitivos ainda em junho de 2025, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos em recursos especiais sobre a matéria nas instâncias recursais, como formalmente comunicado pelo NUGEPNAC. Quando um tema vira repetitivo, é porque o problema não é pontual: é estrutural.

O ponto, portanto, não é fingir que o STJ “não decidiu”. Decidiu. O ponto é perguntar: o que essa tese fará na vida de quem depende de tratamento contínuo, de quem enfrenta uma urgência, de quem vive o TEA como rotina terapêutica e não como etiqueta? A resposta honesta é: ela muda o jogo probatório — e pode mudar, também, o modo como alguns juízes enxergam o sofrimento do paciente. Se a leitura for preguiçosa, a tese vira atalho: “negou indevidamente, mas isso é só dissabor”. Se a leitura for madura, a tese vira exigência de qualidade: “negou indevidamente; prove como isso ultrapassou o inadimplemento”. O problema é que, em saúde, o ultrapassar costuma estar na própria natureza do risco. E risco, muitas vezes, não dá tempo de virar “prova bonita”.

Há uma diferença crucial — e ela precisa ser dita em voz alta, inclusive para conter a euforia de quem lucra com a negativa: o Tema 1.365 não declara que não existe dano moral em negativas indevidas. Ele afirma que não existe dano moral automático em toda e qualquer negativa indevida. A distinção é enorme. O próprio STJ, em diversos precedentes, já vinha sustentando que o “mero descumprimento contratual” não basta, mas reconhecendo, com a mesma clareza, que há situações em que a recusa fere direitos da personalidade — especialmente em urgência e emergência. A Revista Eletrônica do STJ registra, por exemplo, julgamento em que a 4ª Turma reafirma: em regra, não há dano moral por inadimplemento; contudo, quando há recusa de cobertura para tratamento de urgência ou emergência, a jurisprudência admite a configuração de dano moral indenizável. Esse núcleo não desaparece com o repetitivo: ele se torna ainda mais importante.

Então por que eu digo que o texto do Tema 1.365 é perigoso? Porque o enunciado, isolado, sugere um tribunal querendo “desinflar” indenizações. E talvez exista, sim, um pano de fundo econômico e de política judiciária — o STJ não está alheio à litigiosidade. Mas, em saúde, a grande questão não é “inflação de dano moral”: é a industrialização da negativa. Se o repetitivo for usado como vacina contra indenização, sem atacar o comportamento que gera a demanda, corremos o risco de produzir um incentivo perverso: negar custa pouco; pagar custa menos ainda. Em um mercado de assimetria informacional, essa equação é cruel — e, como toda crueldade institucional, recai sobre quem é mais vulnerável.

Há um aspecto ainda mais sensível: quando o STJ fala em “alteração anímica” e “mero dissabor”, ele aproxima a saúde de um conjunto de temas de consumo em que, historicamente, a Corte foi cautelosa com o in re ipsa. Essa cautela aparece inclusive em conteúdo institucional do próprio Tribunal ao explicar que o dano presumido é exceção e depende do tipo de lesão, do bem jurídico atingido e do contexto. É uma explicação correta do ponto de vista dogmático. Mas o que me inquieta é a transposição mecânica desse raciocínio para a saúde suplementar, como se a recusa indevida de um cuidado prescrito pudesse ser tratada com o mesmo metro de um “aborrecimento cotidiano”. Em saúde, o cotidiano é o risco. E o risco tem dignidade.

Acontece que a tese do Tema 1.365 coloca uma tarefa enorme no colo da advocacia do paciente: transformar sofrimento em narrativa probatória. E aqui está a primeira crítica: no mundo ideal, o paciente comprova tudo. No mundo real, o paciente corre atrás de atendimento. Ele não coleciona prints para o processo; ele busca vaga, terapias, medicação, equipe. O tempo do processo não é o tempo da medicina — e a negativa indevida, quase sempre, é uma violência que acontece antes de o processo existir. Se o Judiciário exigir do beneficiário um padrão de prova quase pericial para o dano moral, ele criará uma categoria invisível de vítimas: as que sofreram, mas não conseguiram “documentar” enquanto sofriam.

O caso concreto que chegou ao STJ no repetitivo (ao menos na forma noticiada) ajuda a entender por que a tese é mais complexa do que parece. Foi mencionada situação envolvendo interrupção de tratamento de criança autista por descredenciamento, e o debate sobre se o dano moral poderia ser presumido apenas por essa interrupção. A recusa, nesses cenários, não é “um não” abstrato: é ruptura de continuidade terapêutica, perda de vínculo, regressão, piora comportamental — e isso costuma ser relatado por profissionais e por famílias como parte do próprio quadro de saúde. Exigir que a família faça prova “extra” da angústia, como se a angústia não fosse um componente previsível do risco, é uma escolha jurídica — e escolhas jurídicas produzem política pública, ainda que o tribunal não as chame assim.

Há, porém, um caminho combativo e tecnicamente inteligente para ler o Tema 1.365 a favor do beneficiário. Se a tese diz “não é automático”, então ela abre um espaço: o espaço de demonstrar, com rigor, o que sempre esteve aí — que certas negativas indevidas não são mero inadimplemento, mas eventos de alta densidade lesiva. E esse espaço se preenche com medicina + cronologia + prova de contexto. Relatório médico circunstanciado e contemporâneo, com descrição do risco da postergação; registro de urgência/emergência quando existir; comprovação de descontinuidade; protocolos de atendimento; evidência de inexistência de alternativa equivalente na rede; e, em muitos casos, prova de que a negativa foi padronizada, sem avaliação do caso concreto. Isso é o que transforma “negação” em “violação”.

O STJ, aliás, oferece munição jurisprudencial para essa abordagem porque preserva, reiteradamente, a lógica de que urgência e emergência são divisores de água na responsabilização moral. A 4ª Turma, por exemplo, explicitou que, em hipóteses de recusa de cobertura para tratamento urgente ou emergencial, há espaço para dano moral indenizável. E a 3ª Turma, em outra frente, reconheceu dano moral quando houve conduta discriminatória na contratação relacionada ao TEA, com reforço de valores de inclusão e vedação de discriminação. Esses precedentes mostram que “provar outros elementos” não é pedir o impossível: é demonstrar o contexto qualificado. E saúde, com frequência, oferece esse contexto — desde que o processo o capture.

E é aqui que meu tom fica mais crítico — porque não basta adaptar a advocacia; é preciso cobrar o sistema. A tese do Tema 1.365 será aplicada em milhares de processos. Se ela for usada como etiqueta para reduzir a dor a “dissabor”, a mensagem social será devastadora: a de que o sofrimento do paciente é um inconveniente normal do mercado. Isso é inaceitável. A judicialização não nasce do capricho; nasce da falha. A recusa indevida, em saúde, tem um componente existencial que o direito não pode ignorar sem se trair. O Judiciário precisa compreender que “outros elementos” não são, necessariamente, um laudo psicológico; podem ser a urgência, a regressão, o risco aumentado, a peregrinação por prestadores, a desassistência documentada. O direito não pode exigir que o paciente vire pesquisador da própria dor para merecer reparação.

Por outro lado, há uma armadilha que também precisa ser evitada por quem defende beneficiários: a de insistir em pedidos genéricos, como se nada tivesse mudado. Mudou. E o erro estratégico de ignorar o repetitivo custará caro. O pedido de dano moral, daqui para frente, precisará ser construído como uma tese de caso: o que, exatamente, fez aquela negativa ultrapassar o contrato e invadir a personalidade? Foi o atraso que aumentou risco? Foi a interrupção que destruiu continuidade terapêutica? Foi a urgência que expôs o paciente ao desamparo? Foi a discriminação? Foi a recusa automática, sem análise? O Tema 1.365, lido friamente, exige essa engenharia. E, se a engenharia for bem feita, a tese não será uma derrota — será uma régua que expõe a gravidade real das negativas graves e separa o barulho do dano.

Há, ainda, um detalhe de bastidor que importa para quem publica e para quem peticiona: a atualização de sistemas oficiais nem sempre é imediata. Em dias próximos ao julgamento, algumas páginas de acompanhamento ainda constavam “em julgamento” ou com atualização anterior. Isso exige cuidado editorial e processual: citar a data, mencionar a tese conforme divulgada por fonte confiável e, quando necessário, fazer a ressalva de que a redação final será confirmada na publicação do acórdão. Transparência não enfraquece o argumento; fortalece. O que enfraquece é fingir que a decisão não existe — ou, no outro extremo, aceitar que ela transforma sofrimento em nada.

No fim, a pergunta que fica não é apenas “como pedir dano moral agora?”, mas “que país aceitamos construir com essa jurisprudência?”. Se a saúde suplementar já vive de negativas, retirar a consequência moral automática pode ser lido como “alívio” para o mercado. Mas a Justiça não pode ser instrumento de naturalização da recusa. A recusa indevida não é um tropeço; é muitas vezes um método. E método, quando viola direitos, merece resposta. A tese do Tema 1.365 pode — e deve — ser lida como exigência de seriedade probatória, não como licença para negar. Se o sistema quiser menos ações, que negue menos. Se quiser menos dano moral, que cause menos dano. E se a Justiça quiser manter legitimidade, que aprenda a enxergar a clínica por trás do processo — porque saúde não é dissabor: é dignidade com urgência.

Melissa Areal Pires
Advogada Especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor