A narrativa segundo a qual os planos de saúde seriam vítimas de uma “epidemia de judicialização” tornou‑se lugar‑comum no debate público e regulatório. Repetida à exaustão, tal retórica sustenta que decisões judiciais ampliariam indevidamente coberturas, aumentariam custos assistenciais e colocariam em risco a sustentabilidade do setor. Todavia, um exame mais atento das práticas adotadas pelas próprias operadoras, no âmbito da relação contratual e regulatória, revela um cenário menos ingênuo: a judicialização não é apenas previsível; é economicamente vantajosa para as operadoras.
A dissonância entre discurso e prática emerge exatamente no ponto de fricção: a recusa sistemática de coberturas que, à luz do marco regulatório, deveriam ser autorizadas de plano. Aparentemente irracionais, tais negativas exibem, na verdade, lógica econômica precisa.
1. A racionalidade econômica da negativa de cobertura
Sob o prisma econômico, a recusa administrativa funciona como mecanismo de filtragem. Uma parcela dos beneficiários — especialmente os mais vulneráveis, os menos informados ou os que não dispõem de recursos para litigar — simplesmente abandona a pretensão, mesmo diante de ilegalidades evidentes.
Assim, a operadora cria um funil: parte dos usuários desiste; parte busca canais administrativos ineficazes; e apenas uma fração recorre ao Judiciário.
Essa estratégia produz resultado econômico expressivo: reduz-se a execução de obrigações contratuais, ampliam-se margens e transfere-se ao indivíduo o ônus de realizar, por via judicial, aquilo que já era juridicamente devido.
Tal dinâmica, já identificada por estudos de análise econômica do direito, demonstra que a conduta aparentemente ineficiente — negar cobertura que certamente será deferida judicialmente — revela‑se, na verdade, lucrativa na média estatística.
2. O custo da judicialização é inferior ao custo da cobertura integral
Outro elemento relevante é que cumprir ordens judiciais costuma ser menos oneroso do que cumprir integralmente a regulação. Explica-se:
- A decisão judicial tende a proteger apenas o caso concreto, e não cria obrigação permanente de cobertura para todos os beneficiários na mesma situação.
- Muitas tutelas de urgência são limitadas temporalmente, reduzindo o impacto econômico.
- A atuação judicial, por natureza casuística, não impõe à operadora a necessidade de rever procedimentos internos, diretrizes clínicas ou protocolos de auditoria em larga escala.
- Em casos de insumos de alto custo, a operadora pode postergar o início do tratamento por dias — ou semanas — até o efetivo cumprimento — intervalo que pode gerar economia concentrada.
Portanto, a judicialização, ao invés de representar ameaça à sustentabilidade, muitas vezes funciona como mecanismo de contenção artificial de custos, utilizável sempre que a operadora assim desejar.
3. A assimetria informacional como estratégia deliberada
No âmbito da saúde suplementar, a assimetria informacional não é mero acidente estrutural: é ativo estratégico. A operadora domina informação técnica, regulatória e contratual, enquanto o beneficiário enfrenta barreiras cognitivas e emocionais agravadas pelo contexto de doença.
A negativa de cobertura opera como barreira de acesso tecnicamente desenhada para deslocar ao consumidor: o risco do não exercício de seu direito; o custo emocional da disputa; e a incerteza quanto ao tempo de resposta.
Essa transferência de ônus só é possível porque a operadora conhece — com base em dados internos e modelos atuariais — o comportamento médio dos beneficiários. Assim, a judicialização é tratada como risco calculado, e não como externalidade inesperada.
4. O discurso da judicialização como ferramenta política
A reivindicação de que “a judicialização ameaça o equilíbrio do setor” cumpre, então, função retórica. A narrativa legitima pressões para revisão regulatória; tentativas de restrição de coberturas; projetos legislativos que ampliem a margem de discricionariedade das operadoras; e a construção de um ambiente institucional tolerante a negativas infundadas.
Trata-se de estratégia comunicacional, e não de diagnóstico técnico. Na prática, as operadoras operam sob um cálculo racional: enquanto a judicialização permanecer estatisticamente inferior ao volume de negativas emitidas — e enquanto o Judiciário não atuar de forma estrutural —, o modelo é economicamente vantajoso.
5. A judicialização como sintoma — não causa — de disfuncionalidade
Sob a ótica jurídica, é indispensável recordar que a judicialização não decorre de “ativismo judicial”, mas sim de inadimplemento contratual e de sistemática violação da legislação de saúde suplementar (Lei 9.656/98; CDC; Estatuto do Idoso; Constituição).
O Judiciário apenas restabelece a legalidade quando acionado.
A verdadeira crise, portanto, não é a judicialização: é o modelo negocial que antecipa a recusa como estratégia de maximização de lucro.
A necessidade de inverter a lógica
A solução não será encontrada limitando direitos ou restringindo o acesso ao Judiciário. Ao contrário, a resposta institucional exige:
- transparência regulatória real,
- supervisão efetiva de práticas de auditoria e negativas,
- sanções econômicas compatíveis com o ganho obtido pela recusa indevida,
- mecanismos estruturantes de cumprimento obrigatório, que dispensem o cidadão de litigar para obter cobertura mínima.
Enquanto a judicialização continuar economicamente vantajosa — e não houver consequências significativas para a recusa infundada —, o discurso da crise permanecerá mera construção retórica, ocultando a realidade: a judicialização é menos problema e mais estratégia para os planos de saúde.
Melissa Areal Pires
Advogada Especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor
Melissa Areal Pires 