A recente decisão da 21ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal, ao suspender, com efeito ex tunc, diversos dispositivos da Resolução CFM nº 2.448/2025, em ação proposta por entidades representativas das operadoras, reacende um debate central: quem deve delimitar as fronteiras éticas e técnicas da auditoria médica e como isso repercute no direito do paciente à cobertura e à continuidade do cuidado. No processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400, foram suspensos, em caráter provisório, os arts. 2º, 4º, 5º, 6º, 7º, 9º, 12, IV e VI, e 15, I, V, VII, X, XIV, XVI, XVIII e XIX, sob o argumento de que o CFM teria excedido sua competência normativa ao incidir sobre “aspectos regulatórios” próprios da ANS.

1) O que está em jogo: competências institucionais que se complementam, não se excluem

É indiscutível que a ANS, criada pela Lei nº 9.961/2000, detém a função de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a assistência suplementar, inclusive estabelecendo mecanismos de regulação do uso dos serviços e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Não menos claro, porém, é que o Conselho Federal de Medicina, autarquia instituída pela Lei nº 3.268/1957, possui mandato legal para supervisionar a ética profissional, julgar e disciplinar a prática médica — o que abrange a delimitação de atos privativos do médico e os limites éticos da atuação de médicos auditores e médicos assistentes.

Conclusão necessária: regulação econômica e contratual (ANS) e regulação ético-técnica do ato médico (CFM) não se sobrepõem, mas dialogam. A lectura sistemática dos diplomas impõe um modelo de competências complementares: à ANS cabe definir parâmetros macro do setor; ao CFM, a baliza ético-clínica da atuação médica — inclusive quando o médico atua como auditor.

2) A Resolução CFM nº 2.448/2025 e seus efeitos protetivos para o paciente

A Resolução CFM nº 2.448/2025, publicada em 04/11/2025, regulamenta o ato médico de auditoria e reforça a autonomia clínica do médico assistente, definindo a auditoria como ato privativo do médico (art. 2º) e condicionando sua validade ao contato direto e documentado entre o auditor e o assistente (art. 5º). Em casos de divergência insuperável, impõe o exame presencial do paciente pelo auditor — vedada a auditoria remota (art. 4º). Veda, ainda, confundir acreditação com auditoria (art. 6º).

Diversos comentários técnicos ressaltaram, ademais, que a norma repudia glosas de procedimentos previamente autorizados e efetivamente realizados (veto ético a “revisões ex post” que punem o paciente), e coíbe interferências indevidas na conduta clínica quando esta estiver fundada em evidências e diretrizes. Tais diretrizes reduzem negativas abstratas, aumentam a transparência e alinhavam a auditoria à ciência e à ética, protegendo o paciente de barreiras administrativas dissociadas do caso concreto.

3) O paciente no centro: direito fundamental à saúde e tutela consumerista

A Constituição consagra a saúde como direito de todos e dever do Estado, com relevância pública das ações e serviços de saúde — inclusive quando prestados por particulares. O prisma constitucional exige acesso igualitário e redução de riscos, impondo ao intérprete parâmetros pró-paciente.

No plano infraconstitucional, o Código de Defesa do Consumidor incide sobre os contratos de planos de saúde, salvo autogestão (Súmula 608/STJ), reconhecendo a vulnerabilidade do beneficiário e vedando cláusulas abusivas. Em matéria de cobertura e continuidade do cuidado, a jurisprudência do STJ vem mitigando os efeitos de negativas padronizadas, inclusive quanto ao Rol da ANS — cuja taxatividade é regra, admitidas exceções em hipóteses tecnicamente justificadas.

Mais recentemente, o Tema 1.082/STJ solidificou a continuidade assistencial: mesmo após rescisão unilateral regular do plano coletivo, impõe-se a manutenção dos cuidados até a alta, desde que o beneficiário arque com as contraprestações — um enunciado que reafirma a centralidade do paciente e a prevalência da proteção da vida e integridade em relações assimétricas.

4) Por que a liminar preocupa: risco de retorno à “auditoria de balcão”

Ao suspender dispositivos nucleares da Resolução — justamente aqueles que exigem contato clínico efetivo, vedam a auditoria remota, impedem confundir acreditação com auditoria e restringem glosas após autorização — a decisão enfraquece salvaguardas ético-clínicas que coíbem negativas burocráticas. Em termos práticos: reabre-se espaço para interferências administrativas sobre condutas médicas fundamentadas e para glosas ex post, com potencial dano continuado aos beneficiários (atrasos, interrupções e incertezas assistenciais).

Não se está a negar a competência normativa da ANS sobre mecanismos de regulação. Afirma-se, isto sim, que o juiz deve modular a tutela de modo a preservar os comandos ético-técnicos que qualificam a auditoria como ato médico e protegem a autonomia clínica, sem anular a esfera regulatória setorial. Suspender o núcleo ético-clínico da auditoria é desproporcional, pois sacrifica o padrão de cuidado em nome de uma suposta “segurança operacional” das operadoras.

5) Caminho de compatibilização: diálogo das fontes e tutela do vulnerável

O equilíbrio institucional não se alcança pela exclusão de competências, mas por sua harmonização:

À ANS, cabe definir como se regulam fluxos, autorizações, indicadores e parâmetros contratuais;

Ao CFM, cabe definir até onde pode ir a auditoria enquanto ato médico, preservando exame clínico, contato direto e limites éticos para glosas e interferências.

Nesse arranjo, beneficiário e médico assistente deixam de ser reféns de pareceres remotos e checklists administrativos para reencontrar a centralidade da clínica — como exige a Constituição (art. 196) e o regime consumerista protetivo, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor em contratos de adesão e repudia desvantagem excessiva.

6) Impacto potencial na redução da judicialização — e por que a liminar enfraquece o próprio discurso das operadoras

A Resolução CFM nº 2.448/2025 atacou focos típicos de litigiosidade: (i) negativas baseadas apenas em análise documental remota, ao exigir exame presencial quando houver divergência relevante; (ii) falhas de comunicação entre auditor e assistente, ao impor contato direto e registrado; e (iii) glosas ex post de procedimentos pré‑autorizados e realizados, ao vedá‑las no plano ético; cada um desses pontos previne o litígio por clarear processos e reduzir assimetria informacional.

Em termos empíricos, as despesas judiciais do setor têm sido enfatizadas como componente relevante de custo, e parte expressiva das demandas envolveria procedimentos contratualmente cobertos, o que revela problemas operacionais/processuais que normas ético‑clínicas bem desenhadas tendem a mitigar. Compilações setoriais a partir dos painéis públicos da ANS (apresentadas em webinário oficial de 03/06/2025 e amplamente repercutidas pela imprensa) indicam cerca de R$ 4 bilhões em 12 meses até março/2025 em despesas judiciais e que aproximadamente 62% das ações dizem respeito a procedimentos já previstos em contrato.

Não por acaso, entidades do setor denunciam a judicialização e pleiteiam segurança e previsibilidade; os fóruns da FenaSaúde e os debates da UNIDAS após a ADI 7.265 centram‑se em critérios claros e decisões técnicas para reduzir litígios. Suspender os dispositivos‑chave da Resolução que disciplinam a auditoria clínica enfraquece esse discurso anti‑judicialização, pois retira instrumentos ex ante de evitação de conflito (exame presencial, comunicação direta médico–médico, vedação de glosa pós‑autorização) e empurra disputas para o Judiciário.

7) Conclusão — A tutela de urgência não pode fragilizar o elo mais fraco

Sob o prisma do fumus boni iuris e do periculum in mora, a liminar não deveria alcançar o núcleo ético-clínico da Resolução CFM nº 2.448/2025, pois é justamente ele que mitiga danos graves e irreparáveis aos pacientes — garantindo auditoria humanizada, baseada em evidências e com responsabilidade pessoal do médico auditor. A manutenção desses dispositivos não viola a competência da ANS; antes, reforça-a, ao qualificar a auditoria que incide nos mecanismos regulatórios setoriais. Proteger a clínica é proteger o paciente.

Em nome do beneficiário do plano de saúde, recomenda-se que o Judiciário, ao reapreciar a tutela, restabeleça (ou preserve) os dispositivos que exigem exame presencial em divergências relevantes, impedem auditoria por intermediação não-médica, distinguem acreditação de auditoria e vedam glosa de procedimentos previamente autorizados e realizados — padrão mínimo de ética, segurança e continuidade do cuidado.