Em decisão liminar proferida em março de 2025, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro reconheceu a abusividade de negativa de cobertura de tratamento da Síndrome Nefrótica
causada por Doença de Lesões Mínimas com o medicamento Rituximabe. A negativa foi fundamentada pela operadora de plano de saúde na ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS.

A juíza da 19a Vara Cível, Dra. RENATA GOMES CASANOVA DE OLIVEIRA E CASTRO, destacou que, no caso, houve comprovação da necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente e que a Segunda Seção do STJ, em recente julgamento, proferido nos EResp nº 1.886.929/SP e EResp nº 1.889.704/SP, firmou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é taxativo, porém de forma mitigada.

Nessa linha de raciocínio, reafirmou que a Lei nº 14.454/22 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, pois incluiu o §13 ao art. 10 da lei nº 9.656/98, para definir que “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

No caso, a magistrada observou que houve o atendimento ao inciso I em referência, por meio da juntada de documentos, tais como estudos e bibliografias médicas, o que evidenciou a viabilidade científica da utilização do medicamento almejado pelo consumidor, nos exatos termos da indicação do médico assistente. A juíza também observou que o inciso II também foi atendido por meio da nota técnica emitida pelo Natjus, que opina favorável ao tratamento da síndrome nefrótica por meio do Rituximabe.

Sendo assim, confirmou a existência de fortes indícios de probabilidade do direito alegado e de evidente perigo de dano à saúde do consumidor, estando presentes os requisitos cumulativos autorizadores para concessão da tutela de urgência pretendida.

A operadora de plano de saúde apresentou recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, sustentando a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela requerida, isto é, probabilidade do direito e perigo de dano. O desembargador ALEXANDRE DE CARVALHO MESQUITA, da 7a Câmara de Direito Privado, indeferiu o pedido de efeito suspensivo, pois constatou que os documentos que acompanharam a inicial indicaram a verossimilhança do pedido inicial, inclusive, acerca da insuficiência do tratamento convencional com o uso de corticoides em dosagem máxima.

Destacou também que o indeferimento da tutela acarretará risco à saúde do paciente, colocando em perigo a vida que é o bem maior a ser protegido, ato que atentaria contra o princípio da dignidade da pessoa humana, que norteia qualquer relação jurídica. De outro lado, defendeu que o risco de dano à operadora de plano de saúde é meramente patrimonial, devendo prevalecer o bem jurídico de proteção da vida.

Leia aqui ambas as decisões: