Plano deve cobrir medicamento de uso domiciliar administrado por profissional de saúde

Por unanimidade, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta terça-feira (24/8) que a Unimed Grande Florianópolis deve fornecer o medicamento Ferinject — de uso domiciliar e não previsto no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — pelo fato de o fármaco ser aplicado por meio de via intravenosa e, portanto, administrado somente por profissional de saúde. Além disso, no entendimento dos ministros, embora o medicamento não esteja previsto no rol, ele foi prescrito para anemia grave por deficiência de ferro, doença cuja cobertura está prevista no contrato.

Em sustentação oral, o advogado do Unimed argumentou que a negativa teve como base o art. 10, da Lei 9656/98 (lei dos planos de saúde). Tal dispositivo desobriga os planos de saúde de fornecer medicamentos utilizados fora do ambiente hospitalar, exceto os antineoplásicos orais e correlacionados. A defesa apelou ainda para a existência de limites na cobertura obrigatória determinada pela ANS, definidos por meio do rol, bem como do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.

“A saúde suplementar tem seus limites, tem caráter complementar previsto na própria Constituição Federal de 1988. Isso nos leva à conclusão de que, desde o enunciado constitucional, a saúde suplementar nunca foi irrestrita. Se fosse, a própria iniciativa privada não embarcaria nisso. Ou seja, a saúde suplementar só existe por causa desses limites. Esses limites permitem que as operadoras ou as cooperativas antevejam os custos operacionais da cobertura a ser ofertada a um determinado público”, argumentou o advogado.

No entanto, para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, a limitação legal da cobertura obrigatória prevista no art. 10 da Lei 9656/98 se refere aos medicamentos que podem ser adquiridos por pessoas físicas, em farmácias de acesso público, para administração em ambiente externo à unidade de saúde, e cuja indicação não tenha a intenção de substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar ou dar continuidade à assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

“No caso julgado, o medicamento prescrito pelo médico é de uso intravenoso, logo não pode ser administrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, e segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida pelo profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde”, afirmou a ministra em seu voto, sendo seguida por todos os demais ministros da Turma.

Tese semelhante foi utilizada em outro julgamento da 3ª Turma, em abril deste ano. Na análise do REsp 1692938/SP, os ministros decidiram, também por unanimidade, que o fármaco Viekira Pak, utilizado para o tratamento de Hepatite C, não era de cobertura obrigatória pelo plano de saúde porque poderia ser adquirido em farmácias e autoadministrado pelo paciente em ambiente domiciliar, sem a necessidade de assistência pelo profissional de saúde habilitado.

Tese de rol exemplificativo

A decisão desta terça-feira ocorreu antes de o julgamento que pode definir jurisprudência sobre o rol da ANS (EREsp 1886929/SP) ser adiado para 8 de setembro e demarca mais uma vez a posição da 3ª Turma na defesa da tese de que o rol é exemplificativo, ou seja, procedimentos não listados nele também podem ser de cobertura obrigatória.

Apesar disso, o JOTA apurou que o placar do julgamento está bem acirrado. Até o início desta semana, a tendência era de que a tese do rol exemplificativo sairia vencedora, com a diferença de um voto. Em conversas com ministros e assessores do STJ na tarde desta terça, porém, o cenário pareceu um pouco menos definido.

Dos cinco ministros da 3ª Turma, três deles estão decididos a manter a decisão de seu colegiado e defender o rol exemplificativo, mas dois deles afirmam estar “abertos ao debate” e sem posição formada. Na 4ª Turma, a tendência é prevalecer a tese do rol taxativo, mas um ministro afirmou reservadamente que poderia mudar de posição.

Fonte: Jota

26/8/2021

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