Plano deve indenizar paciente por recusa de cobertura de transplante de fígado, diz STJ

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) que condenou um plano de saúde a reembolsar em R$ 87 mil um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria.

Para o colegiado, a condenação da operadora de saúde pelos danos materiais causados ao paciente teve embasamento tanto na recusa imotivada da cobertura quanto no descumprimento de sentença proferida em outra ação, a qual já havia determinado ao plano o pagamento do transplante.

No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por fazer a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado.

Precedentes distintos
A ministra Nancy Andrighi, relatora, destacou que a questão relativa à obrigação de custeio da cirurgia pelo plano já foi analisada na outra ação (cuja sentença determinou que a operadora pagasse a despesa), de maneira que não seria possível examinar a controvérsia novamente, mesmo porque a indenização discutida nos autos tem relação exatamente com o descumprimento dessa ordem judicial.

A relatora esclareceu que o caso dos autos é diferente do precedente firmado pela 2ª Seção no Agravo em Recurso Especial 1.459.849, em que se discutiu o reembolso da despesa após procedimento cirúrgico feito fora da rede credenciada por livre escolha do paciente, que nem chegou a requerer autorização do plano de saúde.

“Também não se confunde a hipótese dos autos com o atendimento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada sem a prévia autorização da operadora, porque, nesses casos, não há qualquer ilicitude imputada a esta, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente”, ponderou a magistrada.

Única saída
Segundo Nancy Andrighi, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento ou buscando o Sistema Único de Saúde (SUS).

“Nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se nega a cumprir a obrigação que lhe foi imposta”, afirmou.

Ao manter o acórdão do TJRJ, a relatora também ressaltou que as perdas e danos, no caso, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento da operadora e pelo desrespeito à ordem judicial, motivo pelo qual não poderiam se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois não se confundem com os parâmetros previstos no dispositivo legal. Com informações da assessoria de imprensa do Superior Tribunal de Justiça.

REsp 1.901.890

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-jun-16/plano-indenizar-paciente-recusa-cobertura-transplante

16/6/2021

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