Plano de Saúde é condenado a custear inserção de prótese craniana

A 1ª Vara Cível de Águas Claras condenou a Geap Autogestão em Saúde a autorizar e custear cirurgia de inserção de prótese craniana de beneficiária do plano de saúde, com urgência.

A autora contou que foi submetida, em outubro de 2019, a procedimento de clipagem de aneurisma cerebral gigante. A intervenção, no entanto, provocou uma infecção óssea no crânio e, por isso, foi indicada, por neurocirurgião, a retirada do osso infectado com inserção de prótese. Disse que a infecção tem provocado a perda de funções cognitivas e crises recorrentes de vertigem e que a prestadora de saúde se nega a custear a cirurgia.

Em sua defesa, a ré alegou que não houve negativa do pedido, mas apenas o requerimento de mais documentos para que fosse analisada a necessidade de realização do procedimento. Argumenta que, após análise da área técnica, a cirurgia foi autorizada mas o custeio da prótese customizada foi negado, já que a peça não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS como cobertura obrigatória. Sustenta, portanto, que o pleito de dano moral é descabido.

Baseado em provas documentais e relatórios médicos, a juíza entendeu que a autora tem “plenas condições de ser submetida à implantação de prótese de crânio”, sendo vedado ao plano de saúde escolher qual tratamento ou procedimento é necessário à cura do paciente. Assim, entendeu ser ilegítima a recusa da operadora em fornecer a prótese.

No tocante ao dano moral, a julgadora registrou: “tenho que a conduta da seguradora, ao recusar o fornecimento de prótese devidamente indicada por médico habilitado como cirurgia essencial à recuperação e à saúde do paciente, extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e é causa de violação dos direitos de personalidade do segurado“.

Assim, a magistrada condenou a empresa ré a autorizar e custear, com urgência, a cirurgia e a prótese indicada, nos termos do pedido médico, além de outros exames e tratamentos que venham a ser necessários. Determinou, ainda, o pagamento à autora de R$ 6 mil, a título de danos morais.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0717034-17.2020.8.07.0020

Fonte: https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2021/marco/plano-de-saude-e-condenado-a-custear-insercao-de-protese-craniana

18/3/2021

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