Plano de saúde deve indenizar paciente por negativa de cobertura

Se um paciente arca com despesas cirúrgicas enquanto aguarda revisão de negativa de plano de saúde, deve receber indenização por danos morais e materiais. Com esse entendimento, o 4º Juizado Especial Cível de Brasília decidiu que uma mulher que arcou com despesas cirúrgicas receberá indenização da seguradora Geap. 

A autora afirmou que foi diagnosticada com artrose interapofisária e lesão infiltrativa associada a fratura no corpo vertebral, o que exigia intervenção cirúrgica, conforme indicação de seu médico. Disse que, apesar da Geap ter autorizado o procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos discriminados na guia de internação: agulhas para biópsia e vertebroplastia com cimento e pinça bipolar.

Em face de tal negativa, a consumidora solicitou a reapreciação do pedido, o que levou alguns dias para ser analisado. Nesse intervalo de tempo, devido a dores e alteração de percepção da realidade, foi obrigada a se deslocar de ambulância para um hospital, tendo que arcar com os custos do procedimento, no valor de R$ 430,00. Porém, o pedido de reconsideração não foi aceito, o que obrigou a paciente a custear os referidos materiais com recursos próprios, o que lhe custou R$ 11 mil.

Após a cirurgia, foram necessários exames para confirmar a existência de metástase, a partir do resultado da biopsia anteriormente feita, que detectara câncer. No entanto, tal procedimento também não foi coberto pelo plano de saúde, o que exigiu novos gastos, desta vez no valor de R$ 3.950,00.

A autora, ao entender que tais despesas deveriam ter sido arcadas pelo seu plano de saúde, pleiteou a reparação do seu prejuízo material, no valor total de R$ 15.736,44, e dos danos morais, pois a conduta do plano de saúde, além de prejuízo material, imputou-lhe severo sofrimento e abalo psicológico, o que configura danos morais.

Em sua defesa, a ré afirmou que não houve negativa de cobertura arbitrária ou demora na autorização, pois o atraso no atendimento aos pedidos da autora foi causada pelo fato de o hospital não ter apontado situação de urgência no caso concreto, mas indicado tratar-se de cirurgia eletiva.

Ressaltou que a negativa do conjunto de vertebroplastia com cimento se deu porque o código utilizado pelo hospital estava incorreto, o que ocasionou a negativa noticiada. Alegou que cabia à autora procurar o hospital para correção do pedido, o que não ocorreu. Em relação ao exame pós-cirúrgico, sustentou que o pedido também foi autorizado, porém a senha foi cancelada pela prestadora do serviço.

Descaso com clientes
Segundo a juíza, tal situação, além de não ter sido demonstrada, revela-se “absolutamente absurda e comprova tão somente o descaso da ré com seus clientes, eis que a ré se apega a questões meramente burocráticas e que podem ser facilmente corrigidas, mas que ganham contornos malévolos em face da negativa perpetrada por tal motivo fútil, quando alguém do outro lado está sofrendo com intensas dores e com uma doença potencialmente fatal”.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a juíza julgou que “o excesso de burocracia por parte da empresa ré e a negativa descabida de cobertura dos procedimentos demonstra que o sofrimento imputado à autora por suas doenças foi desnecessariamente ampliado, aumentando sua dor e todos os seus desgastes”.

A julgadora, portanto, condenou a ré a indenizar a autora em R$ 14.950,00, a título de reparação de danos materiais, e em R$ 5 mil por danos morais. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF. 

Clique aqui para ler a decisão
Processo 0732674-72.2020.8.07.0016

Fonte: https://www.conjur.com.br/2021-jan-24/plano-saude-indenizar-paciente-negativa-cobertura

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