TJ/RJ obriga plano de saúde a dar cobertura à procedimento médico e materiais indicados para tratamento de arritmia cardíaca

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A juíza Milena Angelica Drumond Morais Diz, da 39a Vara Cível da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, condenou a Bradesco Saúde a cobrir as despesas de material e procedimento, necessários à realização de cirurgia cardíaca em beneficiário de seguro saúde portador de arritmia cardíaca.

A autor da ação, cliente da Areal Pires Advogados, ingressou com medida judicial após receber negativa do procedimento “estudo eletrofisiológico e ablação por cateter de fibrilação atrial”, tendo sido concedida, sem a oitiva da seguradora, antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento desde o início do processo, evitando que o autor tivesse que esperar o final do processo para obter o bem da vida pleiteado. A tutela inicialmente concedida foi confirmada em sentença de 1o grau, mesmo após a Bradesco Saúde apresentar contestação insistindo na legalidade da negativa de cobertura.

A seguradora também se negou a dar cobertura a material indispensável à realização da cirurgia, o “cateter acunav”, sob a justificativa de inexistência de previsão no rol da ANS.

A juíza reconheceu a existência de relação de consumo entre as partes, senão veja-se:

“Inicialmente é de se ressaltar que se aplica à hipótese dos autos o Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma de ordem pública e cogente que objetiva resguardar direitos básicos do consumidor, nos termos dos artigos 5o, XXXII e 170, V, ambos da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB).”

 

A julgadora também afirma a obrigação de cobertura pelo plano de saúde no seguinte trecho da sentença:

“Pelo exame das alegações e da documentação acostada aos autos, verifica-se que o material a ser utilizado foi indicado pelo médico do autor como sendo imprescindível à cirurgia.

Assim sendo, se foi afirmado pelo médico do autor, credenciado à ré, que o material em questão seria necessária à realização da cirurgia descabe à ré a negativa de cobertura integral do material requerido. Aliás, tivesse tido a ré um pouco mais de bom senso, evitaria o presente processo, que certamente lhe é muito mais custoso, bem como a todos os envolvidos do que o material que se negou a fornecer.

Deve ser ressaltado que a boa-fé, elemento primordial nos contratos de seguro saúde, deve existir não só no momento da sua celebração, mas persistir durante toda a sua execução, não sendo observada pela ré. Em sendo assim, resta claro que a ré agiu em violação à boa-fé que deveria nortear a relação jurídica objeto da demanda, em completa vulneração à legislação aplicável à espécie.

Merece acolhida, portanto, o pedido autoral neste tocante.”

 

 

A operadora de plano de saúde também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais ao beneficiário:

“No que tange ao pedido de indenização por danos morais, inegavelmente, a recusa imotivada em autorizar a internação doa autor para cirurgia, o retardamento na solução do impasse, aumentando o risco de agravamento do estado de saúde do paciente, a frustrada expectativa de operar-se o quanto antes para ver-se livre das dores e dos demais problemas funcionais, foram, sem dúvida, causa direta e imediata de sofrimento, desconforto e, a toda evidência, lesão à honra subjetiva da autora.

Sendo assim, o pedido de reparação de danos morais é legítimo, uma vez que a injusta e indevida recusa em atender à solicitação de internação urgente, ato que extrapola o simples descumprimento do contrato, afetando o equilíbrio psicológico do indivíduo, e causando-lhe angústia, insegurança e desespero, em momento delicado de sua vida, o que evidencia violação a direito da personalidade.

Acerca da necessidade de observância dos direitos fundamentais, mormente a dignidade da pessoa humana, pertinentes as palavras de Ingo Sarlet transcritas abaixo.

“Por derradeiro, parafraseando, desta feita em outro contexto, a famosa e multicitada assertiva de Dworkin de que o governo que não toma a sério os direitos não leva a sério o Direito, podemos afirmar que a ordem comunitária (poder público, instituições sociais e particulares) bem como a ordem jurídica que não toma a sério a dignidade da pessoa (como qualidade inerente ao ser humano e, para além disso, como valor e princípio jurídico-constitucional fundamental) não trata com seriedade os direitos fundamentais e, acima de tudo, não leva a sério a própria humanidade que habita em cada uma e em todas as pessoas e que as faz merecedoras de respeito e consideração recíprocos.” (SARLET, Ingo Wolfgang. Dignidade da Pessoa Humana e Direitos Fundamentais na Constituição Federal de 1988. 3a edição – 2004. )

E ainda nesta mesma esteira de pensamento cabe transcrever trecho da obra Danos à pessoa humana, d Maria Celina Bodin de Moraes , verbis:

“Ao direito de liberdade da pessoa, porém, será contraposto – ou com ele sopesado – o dever de solidariedade social, no sentido que se exporá a seguir, mas já definitivamente marcado pela consciência de que, se por um lado, já não se pode conceber o indivíduo como um homo causus – concepção mítica e ilusória – , por outro lado, tampouco devem existir direitos que se reconduzam a esta figura ficcional. Os direitos só existem para que sejam exercidos em contextos sociais, contextos nos quais ocorrem as relações entre as pessoas, seres humanos “fundamentalmente organizados” para viverem uns em meio a outros.”( (DE MORAES, Maria Celina Bodin. Danos à Pessoa Humana. 3a edição – Renovar: 2003, pp 107.)

Sobre a necessidade de compensação relativamente ao dano moral, sempre pertinente a lição de Maria Celina Bodin de Moraes , verbis:

“Aquele que sofre um dano moral deve ter direito a uma satisfação de cunho compensatório. Diz-se compensação, pois o dano moral não é propriamente indenizável; “indenizar” é palavra que provém do latim, “in dene”, que significa devolver (o patrimônio) ao estado anterior, ou seja, eliminar o prejuízo e suas conseqüências – o que, evidentemente, não é possível no caso de uma lesão de ordem extrapatrimonial. Prefere-se, assim, dizer que o dano moral é compensável, embora o próprio texto constitucional, em seu artigo 5o, X, se refira à indenização do dano moral.” (DE MORAES, Maria Celina Bodin. Danos à Pessoa Humana. 3a edição – Renovar: 2003, pp 145.)

No que se refere ao quantum indenizatório, há que se observar as dimensões do ocorrido, a capacidade econômica do ofensor, mas, opor outro lado, o princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. Uma vez que a indenização deve ser fixada em patamar razoável, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil Reais) é suficiente à compensação dos danos morais causados, de acordo com a jurisprudência aplicável ao caso.”

Vitória cliente Areal Pires Advogados!

 

 

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