Abril é o mês de conscientização do autismo. Mas, para milhares de famílias brasileiras, a luta pelo tratamento adequado não se resolve em campanhas simbólicas — ela passa, diariamente, pelos balcões das operadoras de planos de saúde, pelas mesas de auditoria e, cada vez mais, pelas salas de audiência.
Abril é reconhecido mundialmente como o mês de conscientização do autismo. Edifícios ganham iluminação azul, campanhas institucionais se multiplicam, discursos oficiais reafirmam o compromisso com a inclusão. No plano simbólico, o consenso parece sólido. No plano concreto, porém, milhares de famílias brasileiras seguem travando uma batalha cotidiana para garantir algo muito mais básico que reconhecimento: acesso contínuo ao tratamento necessário ao desenvolvimento de seus filhos.
Essa batalha raramente se dá apenas no consultório. Ela atravessa centrais de autorização, setores de auditoria médica, negativas escritas em linguagem técnica e, não raras vezes, o Poder Judiciário. O autismo, na prática, tornou‑se um dos principais epicentros da litigiosidade na saúde suplementar — não porque falte ciência sobre sua abordagem terapêutica, mas porque o tempo, a intensidade e a continuidade do cuidado colidem diretamente com a lógica financeira dos planos de saúde.
Foi nesse contexto — histórico e humano — que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar recentemente o Tema Repetitivo 1.295, enfrentou uma das questões mais sensíveis da atualidade: até onde vai o poder das operadoras de planos de saúde de regular o tratamento e onde começa o direito indisponível do beneficiário ao cuidado adequado?
A resposta, embora técnica, redesenha os contornos jurídicos da relação entre paciente, médico assistente e operadora — especialmente no tratamento das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A judicialização do autismo: quando o tratamento vira conflito contratual
O crescimento exponencial da judicialização envolvendo autismo no Brasil não decorre de uma suposta “epidemia de processos”, mas de um dado estrutural: o tratamento do TEA exige intervenções intensivas, contínuas e personalizadas, frequentemente incompatíveis com modelos contratuais que operam por meio de limites fixos de sessões, protocolos padronizados e controle estritamente quantitativo.
Nos tribunais, repetem‑se os mesmos cenários:
– planos autorizam parcialmente o tratamento;
– impõem tetos anuais ou semanais de sessões;
– condicionam a continuidade à auditoria sucessiva;
– transferem ao beneficiário o custo do excedente, via coparticipação elevada;
– ou simplesmente negam cobertura sob o argumento de “excesso”, “padronização” ou “ausência de previsão contratual”.
Na prática, o tratamento não é formalmente negado, mas progressivamente inviabilizado.
É nesse ponto que o conflito deixa de ser médico e passa a ser jurídico: a pergunta já não é qual terapia deve ser realizada, mas quantas sessões a operadora está disposta a custear, ainda que em desacordo com a prescrição clínica.
O Tema 1.295 do STJ: o que estava verdadeiramente em julgamento
O Tema Repetitivo 1.295, julgado pela 2ª Seção do STJ, teve como objeto a discussão sobre a legalidade da limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
Nos Recursos Especiais analisados, tribunais estaduais haviam validado a imposição de limites quantitativos — como número anual máximo de sessões — com base em cláusulas contratuais e no rol da ANS. A controvérsia chegou ao STJ justamente porque tais decisões vinham se multiplicando, produzindo insegurança jurídica e forte impacto social.
O voto condutor, proferido pelo ministro Antonio Carlos Ferreira, foi categórico ao afirmar que:
é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a pacientes com TEA, por violar a Lei nº 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor e a própria lógica da regulação da saúde suplementar.
Na fundamentação, o Tribunal reconheceu que a limitação quantitativa funciona como verdadeiro teto financeiro indireto, incompatível com a finalidade do contrato de plano de saúde, cujo objeto é assegurar assistência eficaz e adequada ao quadro clínico do beneficiário.
Limitar não é regular: o ponto central da decisão
Um dos aspectos mais relevantes do Tema 1.295 é a distinção clara entre regulação assistencial e restrição indevida de direitos.
O STJ não negou a legitimidade de mecanismos de controle, auditoria ou acompanhamento do tratamento. O que a Corte vedou foi a transformação desses mecanismos em instrumentos automáticos de contenção, capazes de esvaziar a prescrição médica e comprometer o cuidado.
Em outras palavras:
✅ regular é legítimo;
❌ limitar arbitrariamente, não.
Essa distinção é fundamental no tratamento do autismo, pois não existe protocolo universal de quantidade de sessões aplicável a todos os pacientes. A intensidade terapêutica depende de idade, grau de desenvolvimento, resposta individual às intervenções e inúmeros outros fatores clínicos.
O discurso das fraudes: exceção concreta ou presunção generalizada?
Durante o julgamento, operadoras sustentaram preocupação com fraudes, abusos e prescrições supostamente padronizadas, argumentando que tratamentos intensivos poderiam mascarar práticas irregulares.
Chegou‑se a sugerir, inclusive, a inclusão de uma ressalva expressa na ementa do acórdão para resguardar planos de saúde quanto a esses riscos. A proposta, entretanto, foi rejeitada pela 2ª Seção.
A escolha do Tribunal não foi casual. Ao evitar incorporar o discurso das fraudes à tese vinculante, o STJ deixou claro que:
– fraude não pode ser presumida;
– exceções devem ser apuradas caso a caso;
– o risco de irregularidades não autoriza a criação de barreiras estruturais ao tratamento.
Essa posição é juridicamente relevante porque rompe com uma lógica perversa: a de que todos os pacientes devem suportar restrições porque alguns poucos podem fraudar o sistema. No fundo, trata‑se de reafirmar um princípio basilar do Estado de Direito: o combate ao ilícito não pode justificar a supressão do direito do inocente.
Auditoria médica: técnica assistencial ou negativa velada?
A auditoria médica ocupa um lugar ambíguo na saúde suplementar. Em sua concepção original, é instrumento técnico de apoio à boa prática assistencial e ao uso racional dos recursos. Na prática cotidiana, porém, ela frequentemente opera como instância paralela de decisão clínica, esvaziando a autonomia do médico assistente.
Nos litígios envolvendo TEA, a auditoria costuma aparecer quando:
– a prescrição diverge das diretrizes internas da operadora;
– o número de sessões ultrapassa padrões financeiros pré‑definidos;
– o método terapêutico não se encaixa nos modelos preferidos pelo plano.
O Tema 1.295 não extingue a auditoria, mas impõe-lhe limites jurídicos claros: auditoria não pode servir de fundamento para limitação quantitativa automática, sob pena de configurar negativa abusiva de cobertura.
A regulação deixa de ser técnica e passa a ser econômica quando o critério decisório deixa de ser o paciente concreto e passa a ser uma métrica abstrata de custo.
A junta médica da ANS: solução técnica ou ritual de contenção?
Ciente dessas tensões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar regulamentou, por meio da RN nº 424/2017, o procedimento da junta médica ou odontológica para dirimir divergências técnico‑assistenciais entre operadora e médico assistente.
A junta é composta pelo profissional assistente do paciente; pelo médico da operadora; e por um terceiro desempatador, escolhido de comum acordo.
A norma estabelece prazos, dever de informação ao beneficiário e a finalidade explícita de resolver o conflito sem prejuízo do atendimento.
Contudo, a própria experiência regulatória demonstra que a junta não substitui o Judiciário; não afasta a necessidade de perícia judicial; e não legitima, por si só, negativa de cobertura.
Seu efeito é primariamente administrativo. No plano judicial, o juiz continua obrigado a analisar a adequação do tratamento à luz das provas técnicas.
Junta médica como escudo administrativo
Na prática, a junta médica muitas vezes funciona como escudo regulatório das operadoras, pois pode mitigar a aplicação de multas administrativas por negativa indevida enquanto o conflito persiste.
Isso, porém, não altera o núcleo do direito do beneficiário: se o tratamento é clinicamente indicado e a restrição é quantitativa, a tese do Tema 1.295 se impõe.
O risco, portanto, não está na existência da junta, mas em seu uso como ritual de atraso, transformando uma ferramenta excepcional em etapa obrigatória e sistemática. Esse desvirtuamento contraria o espírito da norma da ANS e a orientação do STJ.
O conflito institucional: CFM, ANS e a auditoria médica
Em 2025, o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução nº 2.448, tratando de auditoria médica na saúde suplementar. A norma, contudo, rapidamente se tornou objeto de controvérsia judicial. Leia aqui o artigo que escrevi sobre o assunto: https://wp.me/p84FFE-3oY
Em março de 2026, a Justiça Federal do Distrito Federal concedeu liminar suspendendo diversos dispositivos da resolução, ao reconhecer, em análise preliminar, que o CFM poderia ter extrapolado sua competência normativa, avançando sobre matéria regulatória própria da ANS.
O juízo destacou que conselhos profissionais têm competência para regular aspectos éticos e técnicos do exercício da medicina, mas não para interferir diretamente nos fluxos operacionais e assistenciais do mercado regulado de planos de saúde, cuja disciplina legal é atribuída à ANS.
Até o momento, não há registro de julgamentos que tenham restabelecido, definitivamente, a vigência integral da norma. O cenário jurídico atual é a suspensão motivada também por ações de conselhos de outras categorias, como o Cofen, que questionam a exclusividade do ato de auditoria como privativo do médico, alegando invasão de competências da enfermagem. Com a suspensão parcial, exigências como a proibição de glosas em procedimentos já autorizados e a obrigatoriedade de contato direto entre auditor e assistente para validação da glosa não estão sendo aplicadas obrigatoriamente conforme o texto original da resolução.
O processo segue em tramitação para julgamento do mérito, e o CFM mantém sua posição de defesa da autonomia médica e da segurança do paciente. Você pode acompanhar atualizações oficiais no portal do Conselho Federal de Medicina ou nos comunicados da Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (SBAM).
A decisão evidencia um conflito institucional latente: quem define, em última instância, os limites entre auditoria, autonomia médica e direito do paciente?
Abril, autismo e o valor jurídico do tempo
Falar de autismo é falar de tempo.
Tempo de intervenção precoce.
Tempo de continuidade.
Tempo que não pode ser reembolsado depois.
O Tema 1.295 reconhece, ainda que implicitamente, o valor jurídico do tempo terapêutico. Ao vedar limites quantitativos arbitrários, o STJ reafirma que tratamento não é mercadoria fracionável, especialmente quando se trata de desenvolvimento humano.
No mês de conscientização do autismo, a decisão funciona como um contraponto necessário à retórica vazia da inclusão: não há inclusão sem acesso real ao cuidado.
Cuidado não é concessão
O julgamento do Tema 1.295 não representa o fim dos conflitos na saúde suplementar. Mas estabelece um marco importante: controle não pode significar supressão do direito ao tratamento.
A decisão reorganiza o tabuleiro porque devolve centralidade à prescrição médica individualizada; impõe limites jurídicos à regulação econômica; e preserva instrumentos técnicos sem permitir sua instrumentalização abusiva.
Acima de tudo, reafirma algo essencial: tratamento não é favor, não é exceção, não é concessão graciosa da operadora.
É direito.
Melissa Areal Pires
Advogada Especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor
Melissa Areal Pires 