Nesta quarta-feira, 17, o STF analisa, em sessão plenária, a constitucionalidade das alterações promovidas pela lei 14.454/22, que ampliaram a possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos médicos fora do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em abril, foi lido o relatório do caso e os ministros ouviram as sustentações orais das partes e amici curiae.

Agora, os ministros proferem votos.

Acompanhe:

Voto do relator

Ao votar, o relator, ministro Luís Roberto Barroso, afirmou que as questões associadas à saúde pública e privada figuram entre os temas mais complexos enfrentados pelo tribunal.

“Não existe solução juridicamente simples nem moralmente barata. Aqui são feitas escolhas, e escolhas dramáticas, porque muitas vezes são as escolhas sobre quem vai viver e quem vai morrer”, destacou. Para o ministro, a diretriz de seu voto é assegurar o máximo atendimento possível a quem precisa, preservando a integridade e a sustentabilidade do sistema.

O relator explicou que a definição do rol é fruto de juízo técnico-regulatório complexo, que considera fatores clínicos, assistenciais, operacionais e econômicos. Segundo o ministro, trata-se de um dos julgamentos mais difíceis de sua trajetória no STF, pois “errar a medida em favor de um lado ou de outro pode desproteger gravemente o próprio usuário do sistema”.

Assim, votou pela taxatividade mitigada, reconhecendo o rol como parâmetro técnico obrigatório, mas admitindo, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamentos não listados, desde que observados critérios rigorosos.

O ministro explicou que decisões judiciais que determinam coberturas fora do rol, sem critérios técnicos, afetam a lógica atuarial dos contratos e comprometem a previsibilidade do setor. A saúde suplementar atende mais de 52 milhões de beneficiários no Brasil e responde por cerca de 27% dos gastos em saúde do País, destacou.

Apresentando dados da ANS, Barroso mostrou três ciclos recentes das operadoras: crescimento até 2020 (R$ 18,7 bilhões em resultados líquidos), forte retração em 2021-2022 (com prejuízo de R$ 1,7 bilhão) e recuperação a partir de 2023, atingindo superávit de R$ 18,4 bilhões no segundo semestre de 2025.

Ressaltou ainda o aumento da judicialização (de R$ 1 bilhão em 2020 para R$ 4 bilhões em 2025) e fraudes estimadas em até R$ 34 bilhões anuais.

No exame da lei 9.656/98, Barroso julgou constitucional o §12 do art. 10, que delimita o rol como referência obrigatória para planos contratados após 1999.

Em relação ao §13, porém, entendeu ser necessário dar interpretação conforme à Constituição, por se tratar de dispositivo excessivamente aberto, que cria incerteza regulatória.

Para o relator, a cobertura de tratamentos não listados deve obedecer cumulativamente a cinco condições:

• prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
• inexistência de negativa expressa ou pendência de análise da ANS sobre a tecnologia;
• ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
• comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências (ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises);
• registro do tratamento na Anvisa
• Esses critérios, afirmou, espelham parâmetros já fixados pelo STF em julgamentos sobre fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS (Temas 6 e 1234 da repercussão geral).

“A medicina é una. A avaliação de eficácia e segurança deve ser a mesma, independentemente de se tratar do sistema público ou privado”, observou.

Barroso destacou que o Judiciário não pode substituir a função regulatória da ANS, devendo limitar-se a verificar a legalidade das negativas, com apoio técnico do NATJus.

“O Judiciário não pode se transformar na porta principal de entrada das demandas aos planos de saúde”, advertiu, reforçando a necessidade de evitar judicialização desnecessária.

Ao final, acompanhado, na integralidade, pelo ministro Nunes Marques, propôs a seguinte tese:

“1 – É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2 – Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos:

I – Prescrição por médico ou odontólogo assistente;

II – Inexistência de negativa expressa da ANS ou dependência de análise em proposta de atualização do rol;

III – Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS;

IV – Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por comprovações científicas de alto nível.

V – Existência de registro na Anvisa.

3 – A ausência de inclusão de procedimentos ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2 acima, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação.

4 – Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos dos artigos já citados do Código de Processo Civil, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

a. Verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, ou a negativa, mora irrazoável, ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS.

b. Analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência sem incursão no mérito técnico-administrativo.

c. Aferir a presença dos requisitos previstos no item 2 a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.

d. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.”

O caso

A ação foi ajuizada pela Unidas – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, que questiona a validade da lei 14.454/22, responsável por alterar dispositivos da legislação dos planos de saúde.

A entidade sustenta que a norma amplia de forma indevida as obrigações das operadoras, desconsiderando o caráter complementar da saúde suplementar previsto no art. 199, § 1º da CF, e impõe encargos superiores aos exigidos do próprio SUS. Segundo a autora, isso compromete a lógica contratual e atuarial que sustenta o setor.

O pedido principal é pela declaração de inconstitucionalidade material de dois pontos específicos: a expressão “contratados a partir de 1º de janeiro de 1999” e a integralidade do § 13 do art. 10 da lei 9.656/98, que passou a tratar o rol de procedimentos da ANS como meramente exemplificativo.

Para a Unidas, essa interpretação impõe às operadoras a obrigação de cobrir tratamentos não previstos expressamente, gerando incertezas e aumentando a judicialização.

Subsidiariamente, requer uma interpretação conforme à Constituição, condicionando a cobertura excepcional à existência de protocolo de pedido na ANS, mora irrazoável da agência e inexistência de alternativa terapêutica já incorporada.

Desde 2022…

A discussão a respeito da natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS – se taxativo ou exemplificativo – ganhou intensidade a partir de meados de 2022.

Até então, o STJ não havia firmado entendimento unificado. A 3ª turma defendia que o rol era exemplificativo, permitindo a inclusão de procedimentos não listados com base em prescrição médica. Já a 4ª turma, desde 2019, sustentava a tese do rol taxativo, admitindo exceções apenas em casos específicos.

Diante do impasse, a matéria foi levada à 2ª seção da Corte da Cidadania, responsável por uniformizar a jurisprudência das turmas de direito privado.

Em junho de 2022, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a 2ª seção decidiu, por maioria, que o rol da ANS é taxativo, mas admitiu exceções.

O voto do relator, ministro Luís Felipe Salomão, com sugestões do ministro Villas Bôas Cueva, estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não listados:

Inexistência de substituto terapêutico no rol;
Comprovação de eficácia com base na medicina baseada em evidências;
Recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus; e
Diálogo prévio do magistrado com especialistas.
A reação do Congresso Nacional foi rápida.

Em setembro de 2022, foi sancionada a lei 14.454/22, que reverteu o entendimento do STJ e passou a tratar o rol da ANS como exemplificativo.

A nova lei garante a cobertura de procedimentos fora da lista, desde que haja eficácia comprovada, recomendação da Conitec ou de entidades internacionais reconhecidas, ausência de alternativa terapêutica no rol, e inexistência de negativa expressa da ANS.

A norma também reforçou os direitos dos consumidores ao submeter os planos de saúde ao CDC, inclusive para contratos anteriores à lei 9.656/98.

Agora, a constitucionalidade da nova lei está sendo questionada no STF.

Fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/440326/stf-julga-cobertura-de-procedimentos-fora-do-rol-da-ans

17/9/2025 – 17:24h