Introdução

Segundo informações divulgadas pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso em 09/7/2025 (https://www.tjmt.jus.br/noticias/2025/7/aumento-157-em-plano-saude-e-considerado-abusivo-pelo-tjmt), a Quinta Câmara de Direito Privado do manteve, por unanimidade, decisão que suspendeu temporariamente um reajuste de 157,55% aplicado por uma operadora de plano de saúde a um contrato coletivo. A medida foi considerada abusiva em sede liminar, diante da ausência de fundamentação técnico-atuarial clara que justificasse o aumento expressivo. O relator do caso foi o desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro.

De acordo com a decisão, o reajuste foi aplicado a uma beneficiária idosa vinculada a um plano coletivo empresarial, mas a operadora não apresentou documentação técnica suficiente para comprovar a suposta alta contratual que fundamentaria o aumento. “O reajuste aplicado de 157,77% mostra-se, em princípio, desproporcional e aparentemente desprovido de justificativa técnico-atuarial adequada”, destacou o relator em seu voto.

A empresa recorreu ao TJMT por meio de agravo de instrumento, alegando que o reajuste está previsto contratualmente e visa reequilibrar economicamente o contrato frente ao aumento de custos médicos e hospitalares. No entanto, a alegação não convenceu a Turma Julgadora, composta ainda pelos desembargadores Marcos Regenold Fernandes e Sebastião de Arruda Almeida.

Ao negar provimento ao recurso, o relator fundamentou sua decisão nos princípios do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que admite intervenção do Judiciário em reajustes de planos coletivos quando houver indícios de abusividade. “Ainda que os planos coletivos não estejam sujeitos aos mesmos índices de reajuste dos planos individuais, os aumentos devem ser pautados pela razoabilidade e proporcionalidade, sendo passíveis de controle judicial”, afirmou.

Outro ponto considerado decisivo foi o risco de interrupção do tratamento da beneficiária, uma vez que o valor reajustado poderia inviabilizar a continuidade da cobertura. “A manutenção do reajuste questionado poderia acarretar à agravada o risco concreto de perda da cobertura assistencial, situação potencialmente danosa à sua saúde, especialmente considerando sua condição de pessoa idosa”, pontuou o desembargador Saboia Ribeiro.

A decisão também ponderou que a medida antecipatória não impede que, ao final do processo, a legalidade do reajuste seja reconhecida e, nesse caso, a operadora poderá ser ressarcida dos valores não pagos. “Trata-se, portanto, de medida proporcional e adequada às circunstâncias do caso concreto”, acrescentou.

Esse caso é mais um, em milhares, que tramitam na Justiça, não somente do Estado de Mato Grosso, questionando a legalidade de reajustes aplicados em planos coletivos.

A saúde suplementar desempenha papel central no cenário brasileiro, sendo os planos de saúde coletivos responsáveis por uma cobertura significativa à população. Contudo, nos últimos anos, situações envolvendo os reajustes aplicados nesses contratos têm ocupado espaço crescente nos tribunais, fenômeno conhecido como judicialização dos reajustes. Esta tendência reflete desafios regulatórios, econômicos e sociais, que impactam consumidores, operadoras e o próprio sistema de justiça.

Contextualização dos Planos de Saúde Coletivos

Os planos coletivos são divididos em empresariais e por adesão, destinados a grupos vinculados a uma empresa, sindicato ou associação profissional. Diferentemente dos planos individuais, estes contratos não possuem reajuste diretamente regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo maior liberdade para as operadoras na definição dos índices de aumento das mensalidades.

Características dos Contratos Coletivos

• Negociação entre as partes: As condições, coberturas e reajustes são negociados entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.
• Poder de barganha: Supõe-se que grupos coletivos tenham maior poder de negociação, embora, na prática, isso varie bastante.
• Ausência de regulação direta dos reajustes: A ANS apenas monitora os aumentos, sem estabelecer limites, ao contrário do que ocorre nos planos individuais/familiares.

Motivos para a Judicialização dos Reajustes

Nos últimos anos, consumidores e entidades de defesa vêm questionando judicialmente a aplicação de reajustes considerados abusivos. Diversos fatores explicam esse aumento no número de ações:

Falta de Transparência

Muitos usuários alegam não compreender os critérios utilizados para aplicação dos reajustes. A ausência de detalhamento das justificativas por parte das operadoras gera desconfiança e sensação de arbitrariedade.

Reajustes Elevados

Em razão da liberdade contratual, os índices de aumento aplicados nos planos coletivos frequentemente superam a inflação e os reajustes determinados para os planos individuais, impactando diretamente o orçamento dos beneficiários.

Envelhecimento das Carteiras

O aumento da faixa etária média do grupo segurado eleva os custos assistenciais, levando a reajustes mais expressivos para compensar o maior uso do plano.

Ausência de Amparo Regulatório

Como a ANS não determina um teto para os reajustes nos contratos coletivos, beneficiários recorrem ao Judiciário buscando proteção contra aumentos considerados excessivos.

Desigualdade de Barganha

A suposição de igualdade entre as partes raramente se confirma. Muitas associações e pequenas empresas têm pouco poder para negociar condições mais vantajosas, ficando vulneráveis às imposições das operadoras.

Ações Judiciais: Principais Teses

Os consumidores, ao ingressar no Judiciário, costumam fundamentar suas demandas em alguns argumentos principais:

• Abusividade dos Reajustes: Afastamento de aumentos que excedem índices razoáveis, com base no Código de Defesa do Consumidor.
• Falta de Justificativa: Exigência de apresentação de planilhas, cálculos atuariais e justificativas técnicas pelas operadoras.
• Aplicação dos Índices da ANS: Pedido para que o plano coletivo seja reajustado segundo os índices aplicados aos planos individuais.
• Reajuste por Faixa Etária: Questionamento sobre a legalidade e proporcionalidade dos aumentos em razão do envelhecimento do grupo.
• Inaplicabilidade de Rescisão Unilateral: Contestação de aumentos visando forçar a saída de beneficiários idosos ou doentes.

Decisões Judiciais e Jurisprudência

A análise do Judiciário tem oscilado conforme o caso concreto. Há decisões que reconhecem a validade dos reajustes, desde que fundamentados em estudo atuarial, enquanto outras limitam os índices aplicados, entendendo haver abuso na liberdade contratual.

Entendimento dos Tribunais

• O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que os reajustes em planos coletivos não estão sujeitos ao controle prévio da ANS, mas devem ser pautados na boa-fé e transparência.
• O STJ já firmou que reajustes sem justificativa clara podem ser considerados abusivos.
• Tribunais estaduais têm afastado aumentos muito superiores à inflação, substituindo pelo índice da ANS ou índice inflacionário oficial.

Exigência de Transparência

Recentemente, tem sido cobrada das operadoras a apresentação de cálculos atuariais detalhados, demonstrando a necessidade do reajuste. O Judiciário tende a ser mais rigoroso quando há indícios de aumentos desproporcionais sem explicação plausível.

Consequências da Judicialização

O aumento da judicialização dos reajustes em contratos coletivos gera efeitos diversos:

Para os Beneficiários

• Possibilidade de redução do valor das mensalidades, quando reconhecida abusividade.
• Insegurança jurídica sobre os reajustes futuros e manutenção do contrato.
• Sensação de maior proteção e empoderamento frente às operadoras.

Para as Operadoras

• Necessidade de maior transparência nos processos de reajuste.
• Custos com processos judiciais e risco de perdas financeiras.
• Dificuldade de planejamento atuarial diante de decisões judiciais variáveis.

Para o Sistema Judiciário

• Aumento da sobrecarga processual, especialmente em varas cíveis.
• Necessidade de formação de precedentes e uniformização da jurisprudência.

Alternativas e Caminhos para o Futuro

Diante desse cenário, algumas soluções têm sido debatidas para minimizar a judicialização:

Regulação Mais Clara pela ANS

Especialistas defendem que a ANS avance na regulação dos reajustes dos planos coletivos, estabelecendo critérios e limites mais objetivos para os aumentos.

Fomento à Transparência Contratual

Operadoras precisam aprimorar a comunicação com os beneficiários, detalhando de forma acessível os fundamentos dos reajustes e apresentando relatórios atuariais claros.

Empoderamento dos Consumidores

Associações, sindicatos e grupos de consumidores podem buscar negociar coletivamente melhores condições e criar canais de mediação antes do ingresso judicial.

Uso de Soluções Consensuais

Ampliação de mecanismos extrajudiciais de resolução de conflitos, como mediação e arbitragem, para tratar divergências sobre reajustes.

Conclusão

A judicialização dos reajustes aplicados pelos planos de saúde em contratos coletivos reflete a busca por equilíbrio entre sustentabilidade do setor, proteção aos consumidores e respeito às regras contratuais. O desafio está em encontrar soluções que evitem abusos, ampliem a transparência e promovam segurança jurídica para todas as partes envolvidas. O debate é amplo, multidisciplinar e exige participação ativa de órgãos reguladores, operadoras, representantes de consumidores e do próprio Judiciário, para que a saúde suplementar cumpra seu papel fundamental de garantir acesso digno e equilibrado à população.

Melissa Areal Pires

Advogada Especialista em Direito do Consumidor e Direito Aplicado aos Serviços de Saúde

Julho/2025