O juiz titular da 48ª Vara Cível da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, Dr. MAURO NICOLAU JUNIOR, proferiu sentença, em 18/6/2024, reconhecendo como ilegal uma prática muito comum pelos planos de saúde: a omissão de informações relativas aos critérios para o cálculo de reembolso de despesas médicas, condenando a SUL AMERICA a providenciar o reembolso integral de valor arcados particularmente pelo beneficiário, no sistema de livre escolha.
Veja o entendimento do magistrado:
“O US é Unidade de Serviço expresso na Tabela Sul América Aetna registrada no 3º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo, de acordo com cláusula 2.33 do contrato de plano de saúde. Assim, o autor, para realizar o cálculo teria que se dirigir ao cartório em outra cidade e aguardar os tramites legais para ter acesso ao documento que embasa o cálculo.
Assim, por mais que o cálculo seja de fato disponibilizado, os dados essenciais para o devido aproveitamento dessa informação estão restritos aos consumidores. Ademais, não foi colecionado ou produzido nenhuma prova de que o cálculo com todos os dados essenciais tivesse sido disponibilizado aos consumidores, e, por sua vez, ao autor.
Em suma, viola o direito de informação consagrado pelo Código de Defesa do Consumidor quando o contrato não traduz todos os dados essenciais que permitiria que o consumidor sopesasse as suas opções, podendo decidir de forma informada e concisa.
Não havendo disponibilização direta ao consumidor da tabela utilizada para cálculo, não obstante o cálculo disponibilizado, há violação ao dever de informar. Tal vício resulta na obrigação da ré reembolsar integralmente os valores despendidos.
Releva salientar que nem mesmo quando a ré procedeu ao reembolso do valor parcial despendido pelo autor não se deu ao trabalho de explicar ou esclarecer os motivos de assim agir.”
A controvérsia de mérito enfrentada pelo magistrado nessa sentença foi o tema da palestra que ministrei no último dia 27/5/2024 na OABRJ, a convite da Comissão de Juizados Especial da @com_juizadosespeciais_oabrj da @oabrio
Saiba mais sobre esse evento aqui:
Evento – Comissão dos Juizados Especiais da OAB/RJ – Palestra: “Aspectos Jurídicos sobre saúde suplementar no rito do Juizado Especial Civel e o 7o Núcleo da Justiça 4.0″ – 27/5/2024
Destaque na sentença foi para o reconhecimento da conduta da operadora de plano de saúde como desprovida de ética e nitidamente ofensiva ao dever de manter a boa fé no processo, pois tentou claramente de falsear a verdade. Isso porque a SUL AMERICA, visando comprovar que a despesa médica cujo reembolso estava sendo pleiteado pelo consumidor não tinha cobertura contratual, por supostamente não constar no ROL da ANS, juntou “print” de tela de consulta ao ROL, no site da ANS, sem ter especificado corretamente a cobertura assistencial do contrato do consumidor.
Por fim, o magistrado condenou a SUL AMERICA ao pagamento de indenização por danos morais de R$15.000,00.
Melissa Areal Pires 