Tenho observado um expressivo aumento de litígios envolvendo descumprimento, pelos planos de saúde, da RN ANS 566/22, antiga 259/11. A minha primeira reunião do dia de hoje envolve esse descumprimento e também uma conduta já velha conhecida dos consumidores de planos de saúde: a interferência do plano de saúde no tratamento indicado pelo médico assistente do paciente.
Destaco algumas reflexões iniciais necessárias:
- a RN ANS que fixou os prazos de atendimento já tem 12 anos e os problemas continuam os mesmos: operadoras questionando a liberação imediata de tratamentos de urgência e emergência, exigindo até 21 dias úteis para a resposta.
- já há entendimento consolidado na jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
- já há entendimento consolidado na jurisprudência do STJ de que o médico não pode interferir no tratamento indicado pelo médico assistente.
A interferência do plano de saúde no tratamento do paciente é conduta manifestamente abusiva, mas vem se tornando muito frequente, especialmente porque planos de saúde, em busca de culpados pelas fraudes observadas recentemente, acabam por punir pacientes ao deixá-los esperando mais do que o tempo necessário para iniciar tratamentos, agravando seu estado de saúde.
Dados de uma pesquisa feita pela AMB (Associação Médica Brasileira) e pela APM (Associação Paulista de Medicina) com 3.043 médicos de todas as regiões do país de forma online, entre fevereiro e março de 2022, revelou que metade dos médicos do país sofre, às vezes ou com frequência, interferência dos planos de saúde no tratamento que indicou. Diz ainda já ter sofrido pressão para não internar e para adiantar a alta de pacientes. Matéria do Jornal Folha de São Paulo divulgou a pesquisa e faço questão de trazer para a reflexão os dados e as opiniões dos envolvidos em questão de tamanha relevância para a dignidade do paciente, o respeito a sua vida e saúde (https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2022/03/metade-dos-medicos-diz-ter-sofrido-interferencia-de-planos-em-tratamentos-aponta-associacao.shtml).
Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) disse defender a autonomia dos médicos no diagnóstico e no tratamento de enfermidades, o que é um princípio basilar da medicina. No entanto, destaca que essa “autonomia não afasta a importância do desenvolvimento e o aprimoramento das práticas médicas e dos protocolos clínicos, que servem como referência tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes”.
“As associadas à FenaSaúde têm como conduta cumprir rigorosamente todas as leis, normas e regulamentações que lhe são impostas pelos órgãos competentes, assim como respeitar o ato médico, as diretrizes e os procedimentos necessários para a integridade de um sistema que atende com excelência a 49 milhões de usuários”, diz em nota.
Os dados mostram que 53% dos médicos relatam ter sofrido tentativas ou interferência para alterar os tratamentos que prescreveram aos pacientes. A situação ocorre às vezes para 40,9% deles, e com frequência para 12,2%.
A pesquisa mostra ainda que 51,8% relataram já ter tido dificuldade para internar pacientes, sendo que 6,7% disseram que a situação acontece com frequência. Ainda 53,1% afirmam sofrer ou já terem sofrido pressão para antecipar a alta de pacientes. Desses, 13,6% disseram que a situação é frequente.
Também há a informação de que 80,6% relataram já ter sofrido restrição a exames que solicitaram aos pacientes.
“Consideramos que os dados encontrados pela pesquisa são gravíssimos. Eles mostram o desrespeito e a violação do trabalho dos médicos, e também o descaso com a saúde dos beneficiários de planos de saúde”, diz o médico César Eduardo Fernandes, presidente da AMB.
Diz ainda que, se construídos com critérios técnicos e embasamento científico, os “protocolos asseguram a qualidade e a uniformidade do cuidado assistencial, melhorando desfechos clínicos e ampliando a eficiência do sistema como um todo”.
Já a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa os maiores planos do país, disse que os dados da pesquisa “não condizem com as condutas seguidas por suas associadas, que hoje atendem a cerca de 30% dos beneficiários de planos médico-hospitalares do mercado”.
Ele destaca que a pesquisa mostrou serem os profissionais mais experientes na profissão os que atendem planos de saúde. Segundo o estudo, 69,8% dos médicos ouvidos disseram ter se formado há mais de 20 anos. Além disso, do total de entrevistados, 55% contaram que atendem os planos de saúde há mais de 20 anos, e 51,7% disseram atender cinco ou mais operadoras.
“A pesquisa mostra que não são casos isolados ou que acontecem com médicos mais jovens, mas que se trata de uma prática recorrente dos planos e que não deveria acontecer”, diz o médico José Luiz do Amaral, presidente da APM.
Os médicos explicam que as entidades orientam os profissionais a nunca aceitarem a pressão dos planos e que insistam em oferecer o atendimento que consideram adequado, já que eles são os responsáveis pelo paciente.
“O médico é quem vai ser responsabilizado por um tratamento ou procedimento inadequado, por isso, a gente orienta fortemente a não caírem em qualquer pressão. Mas sabemos que essa pressão pode ocorrer de forma velada, com ameaça de descredenciamento do plano por motivos diversos, como readequação da rede”, diz Fernandes.
Eles explicam que os médicos têm dificuldade de denunciar as interferências dos planos, já que elas ocorrem de forma velada. As duas entidades médicas têm um canal de denúncias anônimo que são encaminhadas para a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Destaco, então, dois grandes problemas que precisam ser solucionados para que pacientes e médicos sejam respeitados em suas autonomias: o medo do médico de sofrer represálias do plano de saúde (não imagino que esse medo seja infundado) e a ANS enfrentar o problema de frente, observando, e diferenciando das demais, as reclamações abertas que envolvem esse tipo de interferência em vez de criar embaraços ao efetivo tratamento do paciente, tal como fez com a RN 424/2017, que estabeleceu que, caso o paciente necessite de determinado tratamento ou procedimento médico e exista divergência entre o médico responsável pela prescrição – médico assistente – e a operadora de plano de saúde, é necessária a formação, a depender do caso, do que se chama de “Junta Médica” ou “Junta Odontológica” (art. 6 da RN 424/2017).
O art. 2º, inciso II, da Resolução nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) estabelece que a junta é um grupo composto por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas. Seu principal objetivo é avaliar a adequação da indicação clínica do médico assistente a paciente dos planos novos.
Para a constituição da Junta, que pode ser realizada presencial ou à distância (art. 13 da RN 424/2017), deve ser nomeado outro profissional de saúde – o médico desempatador – por meio de comum acordo entre o médico do consumidor e a operadora de plano de saúde. A operadora deve indicar 4 profissionais.
A junta médica, no entanto, não poderá ser realizada em:
- Casos de urgência e emergência;
- Procedimentos ou eventos não previstos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nem no contrato com o Plano de Saúde;
- Indicações de órteses, próteses e materiais especiais a serem utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e
- Indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância (“ANVISA”).
Ou seja, nos casos anteriores, deve prevalecer o parecer do médico responsável pelo atendimento ao consumidor.
Feita a escolha do profissional desempatador, o procedimento de avaliação é iniciado. É importante ressaltar que o tempo de avaliação pode ser maior do que o prazo máximo de atendimento, se o profissional responsável pelo desempate solicitar exames complementares.
Além disso, o consumidor é obrigado a realizar os exames. Caso não comunique sua ausência previamente e não faça os exames, prevalece o parecer da operadora. Feito o desempate, o consumidor deve ser informado do resultado da junta, em linguagem clara e adequada, juntamente com todos os documentos que basearam o parecer. Destaque-se que, nos termos do art. 17 da RN 424/2017, “a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente.”
Verifica-se, claramente, que esse tipo de procedimento aumenta a espera pela resolução do problema de saúde e dá, por meio da nomeação do desempatador, liberdade para que a operadora escolha o método mais adequado para o tratamento. Tal situação caracteriza nítido prejuízo ao paciente, violando a legislaçao consumerista e a legislação especial da saúde suplementar prevista na Resolução CONSU 8/98, inciso V do art. 2o, que dispõe: “2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (…) V – utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência; (…)”
Além disso, é importante considerar que o profissional mais indicado para ponderação dos riscos e benefícios de um tratamento é precisamente o médico que acompanha o paciente e detém seu prontuário. O médico assistente, assim, é a maior autoridade sanitária na escolha da terapêutica a ser empregada.
São muitos os percalços sofridos pelo consumidor de plano de saúde na busca do efetivo atendimento médico contratado e já não é de hoje. Seria de extrema relevância que a regulação da ANS, criada por pela lei 9961/2000, conseguisse de fato para reduzir litígios e judicialização, mas, infelizmente, essa não é a realidade.
Melissa Areal Pires
Advogada Especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direitos do Consumidor
Melissa Areal Pires 