Plano de saúde e Autismo

Opinião, por Melissa Aguiar, advogada da Areal Pires Advogados – 14/7/2020

O juízo da 5ª Vara Cível de Brasília concedeu liminar para que plano de saúde autorizasse, em 24h, o tratamento de menor diagnosticado com #autismo em clínica especializada.

No caso em tela, o menor foi diagnosticado com transtorno do #espectroautista, que trata-se de #distúrbio do #neurodesenvolvimento, caracterizado por #deficiência na #interação, #comunicaçãosocial e pela presença de comportamentos repetitivos ou restritos. A gravidade da apresentação é variável e o diagnóstico precoce pode suavizar os sintomas.

O tratamento #terapêutico #multidisciplinar em clínica não credenciada ao plano fora prescrito por médico especialista que o acompanha, sob o entendimento médico de que a referida clínica dispunha de estrutura para lhe oferecer o atendimento mais adequado.

A cobertura fora negada pelo plano de saúde, sob a alegação de que a clínica não fazia parte da rede credenciada. Sendo assim, a representante legal do menor ajuizou ação a fim de obrigar a operadora a custear o tratamento em clínica não credenciada.

Destarte, uma vez prescrito o tratamento pelo médico de confiança do paciente, não cabe ao #planodesaúde escolher a forma de tratamento ao beneficiário, sob pena de adentrar na própria prescrição clínica. Se assim fosse, seria equivalente a dizer que o plano de saúde passa a decidir qual o melhor modo de cuidar do paciente, o que não lhe é permitido.

O médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, restando o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes.

Foi com base nessas razões que o magistrado proferiu decisão concedendo liminar para obrigar a operadora a custear todo o tratamento do menor, sem limitação de prazo e de números de sessões, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em situação análoga, o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal já decidiu neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Resolução 428/2017 constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.1.1999. 1.1. A própria Resolução esclarece que traz orientações para a cobertura assistencial mínima, concluindo-se que seu rol é meramente exemplificativo e pode ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado. 2. Se a RN 428/2017 prevê cobertura para o tratamento de transtorno do espectro autista, o plano de saúde deve fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o paciente, pois o rol da ANS pode ser ampliado, constatada a necessidade do beneficiário. 2.1. Não cabe ao plano de saúde escolher o procedimento a ser utilizado no tratamento de cada doença, mas sim ao médico especialista que acompanha o paciente. 3. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil. (Acórdão 1233161, 07193933120198070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2020, publicado no DJE: 11/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Leia mais: https://arealpires.com.br/plano-de-saude-e-obrigado-a-custear-tratamento-de-menor-com-autismo-em-rede-nao-credenciada-14-07-2020/

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