Lei dos planos de saúde aplica-se a planos geridos por pessoas jurídicas de Direito Público

Portal Migalhas: Decisão é da 3ª turma do STJ.

A 3ª turma do STJ definiu que os benefícios assistenciais de saúde disponibilizados por pessoa jurídica de direito público aos seus servidores e dependentes estão submetidos à lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde).

O recurso teve origem em ação ajuizada pela contratante de um plano oferecido por uma autarquia municipal, após a negativa do custeio do tratamento domiciliar pleiteado. Os pedidos foram julgados improcedentes nas instâncias de origem, ao argumento de que o contrato celebrado entre as partes, que exclui a cobertura de serviços de enfermagem de caráter particular e de tratamento domiciliar, é válido.

O TJ/PR entendeu que não incidem os dispositivos da lei 9.656/98, porque a operadora é pessoa jurídica de Direito Público, não se enquadrando na hipótese prevista no artigo 1º do referido diploma legal.

Aplicabilidade

Em sede recursal, o ministro Ricardo Cueva, redator para o acórdão, considerou que, embora o artigo 1º da lei dos planos declare que estão submetidas às suas disposições as pessoas jurídicas de Direito Privado, o parágrafo 2º amplia a sua abrangência para também incluir outras espécies de entidades que mantenham sistemas de assistência à saúde.

A utilização das expressões ‘entidade’ e ‘empresas’ no parágrafo 2º, conceitos jurídicos amplos e não propriamente técnicos, bem como a inserção das ‘cooperativas’ com a Medida Provisória 2.177-44, em 2001, denotam a intenção do legislador de ampliar a aplicação da Leis dos Planos a todas as pessoas jurídicas que atuem prestando serviços de saúde suplementar.

O ministro observou que a recorrida, por ser pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica, criada por lei municipal, destoa da maioria das entidades criadas por entes públicos para prestar assistência suplementar de saúde a seus servidores, que, em regra, são fundações públicas de direito privado. 

Contudo, tal especificidade não a coloca à margem da incidência da lei 9.656/98, nem a exime de observar as disposições mínimas estabelecidas pelo legislador para os contratos dessa natureza.

Com relação ao caso concreto, Cueva destacou que, à luz da norma, a Corte considera abusiva a cláusula que exclui a cobertura de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. No caso, verificou-se que o tratamento pretendido pela recorrente amolda-se à assistência domiciliar, modalidade de serviço diferente da internação domiciliar, cuja cobertura, por plano de saúde, não é obrigatória.

A decisão do colegiado, desprovendo o recurso, foi por maioria, vencida a relatora Nancy Andrighi.

Processo: REsp 1.766.181

Veja o acórdão.

Fonte: Migalhas

https://m.migalhas.com.br/quentes/324738/lei-dos-planos-de-saude-aplica-se-a-planos-geridos-por-pessoas-juridicas-de-direito-publico

Médica, hospital e plano de saúde são condenados por violência obstétrica

Portal Migalhas: TJ/SP concluiu que procedimentos levaram à realização do parto fora do protocolo e à paralisia cerebral do recém-nascido

A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP reconheceu a ocorrência de violência obstétrica contra parturiente, condenando médica, hospital e plano de saúde pela falha na prestação do serviço.

No caso, em decorrência dos procedimentos adotados, a criança ficou com paralisia cerebral. A decisão do colegiado foi unânime.

Em 1º grau, o juízo julgou a ação parcialmente procedente, entendendo que não houve a violência obstétrica, diante do consentimento dos pais em relação a todos os procedimentos adotados, tampouco imperícia no tocante aos procedimentos utilizados para acelerar o parto. Assim, condenou os requeridos a custearem o tratamento médico da criança, danos morais e estéticos e pensão mensal vitalícia de um salário mínimo.

Violência obstétrica 

A desembargadora Christine Santini, relatora, assentou de início a responsabilidade solidária dos fornecedores e prestadores de serviço que integram a cadeia de consumo.

Para o reconhecimento da violência obstétrica, Santini considerou o relato da autora e as conclusões do laudo pericial. De acordo com a relatora, as provas documental e pericial não deixam dúvida de que houve falha grave nos serviços médicos prestados, evidenciada tanto pelas anotações do prontuário da paciente, que sinalizam erros graves por parte da equipe que a atendeu, quanto pelo acompanhamento da coatora no decorrer do trabalho de parto.

“O prontuário da paciente apresenta graves incongruências. Enquanto o partograma diz que a paciente estava em fase ativa no parto, as anotações da enfermagem relatam que a paciente se encontrava sob raquianestesia. (…) Também restou claro que não houve controle dos batimentos cardíacos fetais segundo o protocolo de boas práticas.”

A magistrada verificou, ainda, que a parturiente estava deitada em posição de litotomia depois da realização da raquianestesia, “o que é uma posição com vários efeitos prejudiciais e que deve ser evitada”.

“Por fim, há no laudo pericial conclusão da perita no sentido de que não havia motivo para utilização de fórceps. A médica tenta justificar por “exaustão materna”, o que reforça a dificuldade do parto, fora do padrão. 

Não houve uma única falha, aliás, mas um conjunto de condutas que, unidas, levaram à realização de parto fora do protocolo clínico, que certamente levaram a sofrimento fetal e anoxia, bem como à paralisia cerebral.

Com efeito, o cordão circulando o pescoço do recém-nascido e a falta de controle dos batimentos fetais levam à conclusão de que não houve nenhum controle de existência ou não de sofrimento fetal, causa de anoxia (falta de oxigenação do cérebro) e de eventual paralisia cerebral. E a ausência de monitoramento do feto, no caso, é ainda mais grave, pelas inúmeras intercorrências durante o parto.”

Dessa forma, a relatora compreendeu caracterizada a culpa da médica pela não adoção de conduta necessária à preservação da saúde da parturiente e do feto, com o consequente dever de indenizar.

“Os danos morais e estéticos, por sua vez, são incontestes, em face da violência obstétrica, da dor moral, do sofrimento e da paralisia cerebral sofrida pelo coautor, causando graves problemas físicos e estéticos.”

Christine Santini reduziu, porém, o valor da indenização por danos morais devida a cada coautor de R$ 74.850,00 para R$ 50 mil; e o valor dos danos estéticos ao bebê, nestes exatos valores.

O acórdão também determina que haja cobertura, pelos réus, das despesas com deslocamento para a realização de tratamentos de saúde da criança, que não poderiam ser realizados na cidade em que reside o menor, mediante comprovação. Tal cobertura ocorrerá sob a forma de reembolso.

A advogada Janaina Aparecida Basilio representou os autores

Processo: 1004083-03.2017.8.26.0566

Fonte: Migalhas

https://m.migalhas.com.br/quentes/332523/medica-hospital-e-plano-de-saude-sao-condenados-por-violencia-obstetrica

26/8/2020

Política Sem Rodeios – 28/8/2020

CONVITE]

Em nosso programa, desta sexta-feira, dia 28-08, vamos conversar ao vivo com Rodrigo Azabuja, Defensor Público do Rio de Janeiro e Coordenador da infância e Juventude da DPRJ.

Convidamos a todos para acompanhar a transmissão pela live do Facebook às 08 h.

O programa será retransmitido pela Rádio Comunitária de Paracambi, FM 98,7 FM. Sábados e Domingos às 15:30.

Enviem suas perguntas.

Apresentação: @rafaeldepinho e @erinaldopeixoto & Produção: @brandao.th

Coluna Fala Niterói com @ricardo_brito.rj

Coluna Mulheres no Poder com @monalyza.alves e @arealpires_direitoasaude

Whatsapp: 21 95100 1360

#criancaeadolescente #dprj

Assista aqui:

Reclamar Adianta – 27/8/2018

Assista aqui:

ANS estende suspensão de reajuste a plano que já teve alta, mas deixa de fora empresariais com mais de 30 usuários

Pressão de operadoras pesou na decisão. Na sexta, agência já havia proibido aumento de planos que ainda não foram reajustados. Valores suspensos em 2020 serão cobrados em 2021

RIO – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), depois de reuniões durante toda a segunda-feira, decidiu que a  suspensão do reajuste dos planos de saúde até dezembro valerá para os contratos individuais e familiares, de adesão e empresarias, de até 29 beneficiários que já  tiveram aumento.

Na sexta-feira, a agência proibiu o reajuste de todos os planos com data-base de aumento entre setembro e dezembro. Mas os aumentos anteriores a setembro seriam mantidos. Havia uma expectativa de que a ANS determinasse a suspensão dessa cobrança para todos os planos diante do risco de judicialização a pressão do Congresso e das entidades de defesa do consumidor.

Após pressão das operadoras, no entanto, a agência deixou de fora dessa nova medida a maioria dos contratos empresariais. Para planos contratados por empresas com mais de 30 beneficiários, a suspensão de reajuste só valerá para os que têm data-base de reajuste entre setembro e dezembro, como já previa a decisão de sexta-feira.

Em janeiro de 2021, os percentuais de reajuste anual e de mudança de faixa etária para todos os contratatos que já tiverem feito aniversário voltam a ser cobrados. E os valores que não foram pagos durante o período de suspensão serão cobrados durante o ano que vem.

Entenda como vai funcionar a suspensão do reajuste


Planos individuais/familiares:  

Para esses contratos o período de aplicação do reajuste deste ano é feito entre  maio de 2020 a abril de 2021. Como a ANS ainda não divulgou o percentual máximo para esse período, não haverá qualquer cobrança em 2020.

Planos coletivos por adesão (firmados com associações de classe, sindicatos):

  • Contratos com até 29 usuários(agrupamento de contatos):Para esses contratos o período de aplicação do reajuste deste ano também é  entre maio de 2020 a abril de 2021. Pelas regras da ANS, as mensalidades desses contratos que já tiverem sido reajustados entre maio e agosto de 2020, voltam a ser cobradas pelo valor antigo entre setembro e dezembro. Os contratos que ainda não tiverem sido reajustados não poderão ter o percentual aplicado este ano.
  • Com 30 usuários ou mais: Para esses contratos não existe data-base para aplicação de reajuste anual, aqueles que já tiverem recebido o aumento, entre janeiro e agosto, também terão a suspensão desse percentual aplicado nas mensalidades entre setembro e dezembro. O boleto deverá valor anterior a aplicação ao reajuste de 2020.

Planos coletivos empresariais:

  • Com até 29 usuários: Para esses contratos a  aplicação do reajuste deste ano vai de maio de 2020 a abril de 2021, sendo que aqueles que já tiveram aumento, terão reajuste suspenso nas cobranças de setembro a dezembro. Ou seja, neste período a mensalidade volta ao valor anterior a aplicação do reajuste.. Os contratos que ainda não tiverem sido reajustados não poderão ter o percentual aplicado em 2020.
  • Com 30 usuários ou mais: Para esses contratos não existe data-base para aplicação de reajuste anual, tendo ficado decido que as mensalidades reajustadas  até 31 de agosto de 2020 serão mantidas, não tendo esses usuários direito a suspensão do aumento entre setembro e dezembro.  Os contratos que ainda não sofreram aumento, no entanto, não poderão ser reajustados até dezembro. A única exceção é caso a empresa contratante manifeste o interesse de não suspender o reajuste durante esses quatro meses. 


Reajuste a partir de janeiro: 

Os valores reajustados voltam a ser cobrados em janeiro do ano que vem.

Cobrança retroativa: 

A medida prevê que a diferença dos valores que deixarão de ser pagos entre setembro e dezembro poderá ser cobrada retroativamente durante 2021 sem detalhar, no entanto, como isso será feito.

Fonte: O Globo

https://oglobo.globo.com/economia/ans-estende-suspensao-de-reajuste-plano-que-ja-teve-alta-mas-deixa-de-fora-empresariais-com-mais-de-30-usuarios-24606431

26/08/2020 – 07:12 / Atualizado em 26/08/2020 – 07:54

ANS suspende reajuste e abre brecha para mudança em planos coletivos, diz pesquisador

Carlos Ocké-Reis, pesquisador do Ipea, afirma que medida não traz risco para equilíbrio financeiro das empresas

RIO – A decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de suspender os reajustes de todos os planos (coletivos e individuais) até dezembro deste ano não ameça o equilíbrio econômico-financeiro das empresas do setor, avalia o economista Carlos Ocké-Reis, pesquisador da diretoria social do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea).

“As operadoras nunca estiveram em situação financeira melhor”, diz ele. Além do efeito no bolso do consumidor, o pesquisador avalia que a decisão da ANS abre a possibilidade de discussão dos reajustes dos planos coletivos. Hoje, eles são negociados diretamente entre as empresas contratantes e os planos, sem interferência do órgão regulador.

A suspensão dos reajuste dos planos de saúde traz algum risco finaceiro para as empresas do setor?

De forma alguma, principalmente, nos casos das líderes. Os indicadores financeiros das operadoras de saúde estão muito bem obrigada. A redução do uso dos planos por conta da pandemia, teve como efeito positivo sobre as finanças das empresas  do setor.

Qual é a importância dessa decisão?

Tão importante quanto a medida em si é o fato dessa decisão inédita da ANS abrir a possibilidade de discussão sobre os reajustes dos planos coletivos, um pleito antigo das entidades de defesa do consumidor diante dos índices abusivos praticados pelas operadoras.

Qual é a importância da regulação do reajuste dos planos coletivos?

A regulação dos coletivos permitiria aos consumidores discutir preço, cobertura e qualidade  dos planos e da rede credenciada sem a rescisão unilateral dos contratos, obrigando as operadoras a trabalhar num horizonte de longo prazo. Hoje trabalham no curto prazo maximizando sua rentabilidade e radicalizando a seleção de risco (expulsando clientela da medicina privada, em especial idosos e crônicos). Paralelamente, essa medida teria por objetivo promover a concorrência regulada entre as operadoras, uma vez que esse setor é altamente subsidiado po meio dos gastos tributários em saúde, esse valor alcançou a cifra de R$ 18 bilhões no ano de 2018. Todos os indicadores economico-financeiros apontam que esse setor teve um desempenho acima média de outros setores da economia este ano.

A regulação pode quebrar o mercado, como alegam as operadoras?

Regulação não quebra o mercado, o organiza e o disciplina, mas regula a taxa de lucro em prol do aumento de bem-estar da sociedade e isso as operadoras torcem o nariz, apesar de serem altamente subsidiada

Qual é o sentido das empresas aumentarem os planos em meio a uma crise em que já há uma redução natural de usuários por incapacidade de pagamento?

Os reajustes têm um efeito de expulsão, de seleçãode risco de contratos que têm alto gasto e não interessam as empresas. Na última crise, entre 2014 e 2018, foi assim. Mesmo perdendo usuários, as operadoras não deixaram de fazer reajustes.

Fonte: O Globo

https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/ans-suspende-reajuste-abre-brecha-para-mudanca-em-planos-coletivos-diz-pesquisador-24600282

Luciana Casemiro 22/08/2020 – 04:30 / Atualizado em 22/08/2020 – 10:43

Entidades de defesa do consumidor lançam manifesto contra reajuste de planos de saúde

Cinco institutos de defesa do consumidor, incluindo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e a Associação Brasileira de Procons, lançaram hoje um manifesto defendendo a suspensão temporária dos reajustes de mensalidades de planos de saúde. 

Como mostrou a coluna, os planos de saúde têm reajustado as mensalidades em 15% a 20%, chegando em alguns casos em até 25%.

As entidades defendem a suspensão do reajuste e também que não haja repasse de aumentos acumulados de forma retroativa. 

Para as entidades, o argumento de equilíbrio economico financeiro das operadoras não se justifica neste momento, uma vez que as empresas tiveram os custos reduzidos com o adiamento de procedimentos eletivos.

Desde março deste ano, cerca de 400 mil consumidores perderam seus planos de saúde. Já a saúde financeira das empresas do setor de saúde suplementar não foi afetada no período. Citando dados de julho da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as entidades mostram que houve queda no uso do plano de saúde, melhoria do fluxo de caixa e taxas de inadimplência relativamente controladas. Isso se refletiu nos lucros das companhias no segundo trimestre, que tiveram altas significativas.

“É justo e seguro, inclusive levando-se em conta a sustentabilidade econômico-financeira do setor de saúde suplementar, que se suspenda temporariamente os reajustes de mensalidades de planos de saúde. Trata-se de uma medida essencial e benéfica para os consumidores, e que o mercado tem condições de suportar”, dizem as entidades no manifesto. 

As entidades defendem que a suspensão seja feita via ANS ou por meio de lei aprovada pelo Congresso. 

“A ANS tem se recusado a tomar providências para impedir aumentos abusivos, especialmente em planos coletivos, o que deixa o Legislativo como uma das vias possíveis para corrigir essa omissão. O PL 1542/2020, que trata da suspensão de reajustes de planos de saúde por 120 dias, foi aprovado pelo Senado Federal no início de junho e está aguardando apreciação da Câmara dos Deputados”, diz o manifesto. 

As entidades pedem ainda a manutenção da cobertura para usuários inadimplentes enquanto durar a pandemia.  

Além do Idec e da associação dos Procons, assinam o manifesto o Instituto Defesa Coletiva, o SOS Consumidor e o Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (Brasilcon).

Fonte: O Globo

Por Mariana Barbosa 21/08/2020 • 09:53

https://blogs.oglobo.globo.com/capital/post/entidades-de-defesa-do-consumidor-lancam-manifesto-contra-reajuste-de-planos-de-saude.html

ANS suspende reajuste de todos os planos de saúde até dezembro

Medida foi tomada diante a crise provocada pela pandemia e vale para contratos individuais e coletivos

RIO – Pela primeira vez desde que foi criada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) interferiu diretamente na relação entre as operadoras e os clientes que contratam planos de saúde coletivos. Em reunião extraordinária realizada nesta sexta-feira, a diretoria da agência reguladora proibiu a aplicação de reajustes anual e por faixa etária em todos os planos e seguros vendidos no país, individuais e coletivos, com aniversário entre setembro e dezembro.

A decisão foi tomada após a Coluna Capital mostrar que as operadoras começaram, neste mês, a reajustar planos em até 25%, o que gerou uma reação imediata do presidente da Câmara dos Deputados, Rodrigo Maia (DEM-RJ). O parlamentar classificou o movimento como um “absurdo” e exigiu uma posição da ANS. Maia disse que se nada fosse feito, os deputados votariam um projeto de Lei, já aprovado no Senado, que suspende esses aumentos por 120 dias a partir da promulgação da nova lei.

Atuação restrita

Como a decisão da ANS congela reajustes dos contratos que vencem a partir de setembro, planos que venceram antes desta data e que já tiveram seus preços reajustados não serão beneficiados pela medida.

A ANS sempre restringiu sua atuação aos planos individuais, deixando livres de regulação os planos coletivos por adesão com mais de 30 cidadãos e os planos empresariais.

A área técnica do órgão, entretanto, explicou, durante a reunião extraordinária da diretoria, que não há nenhum impedimento legal para que a agência atue sobre os demais planos de saúde vendidos.

Durante a reunião, o presidente substituto da ANS, Rogério Scarabel, lembrou que apesar da crise provocada pela pandemia do novo coronavírus, as operadoras apresentaram, até o segundo trimestre deste ano, o melhor resultado financeiro da década.

Por isso, essas empresas teriam condições de suportar o adiamento dos reajustes.

Foi aprovado ainda, por proposta do diretor Paulo Rebello, que seja aberta a possibilidade de negociação de reajustes nos casos dos contratos empresariais, caso as operadoras obtenham a concordância das companhias contratantes. Ou seja, caso a empresa que contrata o plano prefira que seja aplicado algum tipo de reajuste imediatamente, embora tenha direito à suspensão.

A diretoria da ANS não definiu se haverá ou não cobrança retroativa pelo tempo de suspensão do reajuste.

Anualmente, a agência divulga o teto de reajuste para os contratos individuais, entre maio e julho, e monitora os aumentos das mensalidades dos planos coletivos com até 30 beneficiários.

Decisão acertada

Para a advogada Maria Stella Gregori, ex-diretora da ANS, a decisão foi acertada. Ela avalia, no entanto, que as operadoras deveriam estender o benefício aos contratos já reajustados:

— Importantíssimo que em um momento tão grave, como o que estamos vivendo, os consumidores não sejam onerados. Pena que esta suspensão do reajuste não tenha sido iniciativa das operadoras. Traria um critério de justiça suspender o reajuste das mensalidades de todos os contratos até dezembro — afirmou.

Cinco institutos de defesa do consumidor, incluindo a Associação Brasileira de Procons, lançaram nesta sexta-feira um manifesto defendendo a suspensão temporária dos reajustes das mensalidades dos planos de saúde.

Para Teresa Liporace, diretora-executiva do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a medida atende aos pedidos das entidades, mas deixa a desejar:

— A medida não assegura que os consumidores estejam protegidos de futuras recomposições. Para o Idec, não se pode, em hipótese alguma, nem agora nem no futuro, repassar os custos deste período.

Essa é a mesma posição de Lígia Bahia, especialista em saúde pública e professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Custos de 2019

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa operadoras de planos e seguros, informou que suas associadas vão cumprir as determinações da ANS, mas ressaltou, em nota, que os reajustes recém-aplicados a alguns contratos, e agora suspensos, refletiam a variação de custos verificada ao longo de 2019.

“Não tinham, portanto, qualquer relação com o comportamento da oferta e da demanda por procedimentos médicos verificado nos últimos meses desde o início da pandemia, que apenas será considerado nos valores a serem praticados a partir de 2021”, explicaram na nota.

Segundo a Federação, entre maio e julho, as operadoras associadas suspenderam, de maneira voluntária, a aplicação de reajustes de todos os seus contratos.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que aguardará a publicação da norma “para avaliar os impactos e orientar as suas operadoras associadas no cumprimento das determinações”.

Este ano, devido à pandemia, a ANS orientou as empresas que suspendessem temporariamente reajustes de todos os planos, inclusive de contratos coletivos, e segurou a divulgação do teto de aumento dos planos individuais.

Fonte: O Globo

https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/ans-suspende-reajuste-de-todos-os-planos-de-saude-ate-dezembro-24599846

Luciana Casemiro 21/08/2020 – 19:26 / Atualizado em 23/08/2020 – 08:33