Vitória Areal Pires Advogados!

O juiz Mauro Nicolau Junior, da 48a Vara Cível da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, decidiu, em 11 de maio de 2017, obrigar a Sul America Seguro Saúde a reembolsar, de forma integral, todas as despesas de tratamento oncológico de menor diagnosticado com Sarcoma de Ewing, além de pagar indenização no importe de R$10.000,00 para a criança e seus pais em razão dos transtornos sofridos com a negativa de cobertura do tratamento.

O menor, diagnosticado com tumor ósseo Sarcoma de Ewing, precisou se socorrer da Justiça para garantir que tivesse o tratamento coberto pela seguradora porque a rede referenciada não foi capaz de atender ao menor, obrigando-o a se socorrer de rede não referenciada e arcar particularmente com o pagamento de todas as despesas de forma integralmente.

Os pais do menor solicitaram o reembolso à seguradora mas o mesmo foi realizado em valores ínfimos. Além disso, a seguradora negou cobertura a exames e outros procedimentos médicos indicados como necessários ao tratamento oncológico do menor.

Houve a participação do Ministério Público no processo e o mesmo foi favorável à procedência do pedido dos consumidores. Afirma o d. promotor de justica: “No caso vertente, a controvérsia
está na escolha do profissional fora da rede credenciada, que
disponibilizava tratamento e profissionais aptos cuidar da doença e
do restabelecimento da criança e nos critérios para cálculos dos
valores reembolsados pelos serviços e honorários médicos
escolhidos livremente pela parte autora. (…)
Verificamos que o plano de saúde ao qual a parte autora aderiu é o
“Sulamérica Especial Coletivo” o qual, apesar de autorizar a escolha
de profissionais e serviços médicos/hospitalares fora da rede
credenciada, submete o contratante a uma tabela de reembolso de
modo a preservar no equilíbrio contratual. As cláusulas limitativas
ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de
saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida
vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC, em consonância com
o disposto no artigo 47. Sem qualquer sombra de dúvida, a doença
que acomete o menor é seríssima e letal. Todavia, a comutatividade
e o sinalágma do contrato devem ser preservados. Porém, a nosso
ver existe plausibilidade à pretensão autoral visto que pelo
depoimento da autora restou demonstrado inúmeras tentativas de
buscar o tratamento pela rede credenciada, sem sucesso, quando
então não havia outra alternativa a não ser buscar atendimento
particular. Com efeito, os valores do prêmio pagos pela parte autora
dizem respeito a um plano de saúde com tais limitações. Mas, no
caso presente, ante a inexistência de tratamento credenciado o
reembolso é imperioso além de ser indispensável a transparência
do critério do mesmo. Em sendo assim, oficiamos no sentido da
procedência integral do pedido para que seja ré obrigada a
informar, de maneira clara e objetiva à parte ré os critérios de
reembolso praticados no tratamento do autor, abstendo-se de
recusar o reembolso de qualquer um que seja prescrito pelo médico
assistente da criança, dentro do que foi pactuado pelas partes.

Diante do cenário de ilegalidade da conduta da operadora de saúde, o julgador fez constar na sentença: “Dessa forma, não tendo a ré, em
momento algum, se desincumbido de sua obrigação legal de prestar
informações claras e precisas ao consumidor não há como isentá-la
de reembolsar os autores pelos gastos e despesas que efetivaram.
(…) A forma genérica e abstrata como
previsto pela ré somado ao fato de que a referida tabela não é
acessível ao consumidor visto que se encontra “registrada em
cartório”, acaba por retirar qualquer mínima possibilidade de o
segurado saber, de antemão, qual o valor a que terá direito no caso
de optar pelo tratamento com médicos que não componham a rede
credenciada do plano não sendo demais lembrar que toda e
qualquer clausula limitativa dos direitos do consumidor deve ser
clara, precisa e inteligível além de grafada em letras destacadas de
forma a chamar a atenção do mesmo. O depoimento pessoal hoje
colhido demonstrou de forma segura que os autores sempre
buscaram o atendimento pela rede credenciada e apenas se
socorriam da rede particular quando lhes era negado o custeio por
médicos, hospitais e exames credenciados o que justifica não
apenas o reembolso integral das despesas feitas, pelos motivos
acima mencionados como, também, a fixação de indenização por
danos morais decorrentes da notória situação de insegurança a que
foram submetidos exatamente em momento de doença gravíssima
pela qual passava a criança. Ou seja, o plano de saúde
suplementar falhou exatamente quando mais lhe era exigido atuar
de forma eficaz e eficiente. Por tais motivos e considerando o mais
que consta dos autos JULGO PROCEDENTE o pedido contido na
peça preambular para condenar a ré ao pagamento, a título de
reembolso, das despesas médico hospitalares do tratamento
oncológico do 1º autor no importe de R$ 71.905,59, com juros e
correção monetária desde o desembolso devendo proceder, ainda,
ao reembolso integral de todas as despesas que se mostrarem
necessárias ao tratamento oncológico do primeiro autor, mediante
apresentação de recibos cujos pagamentos deverão ser feitos no prazo de 10 dias corridos contados da apresentação de cada
pedido de reembolso junto à ré, o que faço a título de deferimento
da antecipação de tutela sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00
por cada descumprimento à presente ordem, que incidirá imediata e
automaticamente independentemente de qualquer outra intimação.
CONDENO ainda a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00, valor para fixado para cada um dos autores, a título de indenização por danos morais, com
juros de 1% contados da citação e correção monetária desta data.”