Juiz determina que plano de saúde forneça serviço de home care a paciente com sequelas após AVC

O juiz Liciomar Fernandes da Silva, da 2ª Vara Cível, Fazendas Públicas, Registros Públicos e Ambiental de Trindade, determinou que Unimed forneça atendimento domiciliar (home care), com todos os insumos, acompanhamentos e equipamentos prescritos pelos médicos assistentes a uma mulher que apresenta sequela de cardite reumática.

Consta dos autos que, em 2011, a paciente, após apresentar sequelas de cardite reumática, foi submetida a cirurgia cardíaca de troca valvar e sofreu cinco episódios de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), o que a deixou com sequelas motoras e cognitivas graves.

Segundo o magistrado, a assistência domiciliar nos termos definidos pela Anvisa, se difere da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial do atendimento, abrangendo aqueles serviços que poderiam ser prestados num ambulatório (departamento hospitalar para atendimento – curativos, primeiros socorros, pequenas cirurgias, exames, etc. – de enfermos que podem se locomover), mas são prestados no domicílio do assistido.

O magistrado lembrou ainda que a Súmula 16 do Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) firmou o entendimento de que “é abusiva cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando prescrito como essencial para garantir a saúde e a vida do segurado”, sobressaindo, assim, tais direitos em detrimento à função econômico- financeira do plano de saúde, conforme inclusive se mantém no âmbito da jurisprudência da Corte de Justiça deste Estado.

Além disso, a Unimed, ao negar administrativamente o serviço de home care não disse que o tratamento não é fornecido em nenhuma hipótese. Para Liciomar Fernandes, tais informações não foram repassadas de maneira clara ao consumidor no momento da contratação e, diante do caso concreto, permitem ao julgador concluir que o tratamento de que necessita a autora deve ser prestado nos termos do relatório médico.

Fonte: https://www.rotajuridica.com.br/juiz-determina-que-plano-de-saude-forneca-servico-de-home-care-a-paciente-com-sequelas-apos-avc/

22/11/2020

Plano de saúde deve custear procedimento com ultrassom de alta intensidade contra câncer

A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou que o plano de saúde contratado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) ofereça cobertura das despesas com procedimento de ultrassom de alta intensidade (HIFU) a um aposentado diagnosticado com câncer de próstata. O tratamento foi indicado pelos médicos do Hospital A. C. Camargo, em São Paulo.  

Para o colegiado, os documentos apresentados demonstram que a terapia médica que resta ao autor é o HIFU, tendo em conta a classificação de alto risco da cirurgia convencional, já que o paciente tem idade avançada e comorbidades cardíacas e pulmonares. 

Após a Justiça Federal em primeiro grau autorizar a realização do procedimento, a CNEN ingressou com recurso afirmando que o convênio deveria garantir apenas a cobertura dos procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), dentre os quais não se inclui o solicitado pelo aposentado.  

Ao analisar o pedido, o relator do processo no TRF3, desembargador federal Valdeci dos Santos, ponderou que o procedimento não é mais caro para o plano de saúde do que a cirurgia convencional.  

“Restou evidenciado que o método indicado para o tratamento do câncer de próstata do autor era o menos invasivo, proporcionava uma recuperação mais rápida ao paciente, eficiente e menos custoso”, ressaltou.  

O magistrado também rejeitou o argumento de que o plano de saúde seria responsável somente por procedimentos de cobertura exigidos pela ANS.  

“Não é permitido ao plano de saúde custear somente os procedimentos obrigatórios mínimos estabelecidos no rol da ANS e deixar o segurado desamparado e com a responsabilidade do pagamento do tratamento quando a indicação médica recomenda a adoção de tratamento diverso”, esclareceu.  

Na decisão, o desembargador federal destacou, ainda, o conteúdo da Súmula 102 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 

Fonte: http://web.trf3.jus.br/noticias/Noticias/Noticia/Exibir/401529

17/11/2020

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada.

Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o beneficiário, apenas no montante que seria gasto por ela caso o procedimento fosse feito na rede credenciada.

Nos embargos de divergência, o consumidor alegou que a decisão da Quarta Turma divergiu de julgados da Terceira Turma do STJ que deram interpretação extensiva à Lei 9.656/1998 e determinaram o reembolso mesmo quando não caracterizada a situação de urgência ou emergência médica.

Previsão le​​gal

O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou ser incontroverso nos autos que o tratamento não era de urgência ou emergência, bem como que a rede credenciada, embora em tese pudesse não ter o mesmo nível de excelência, era suficiente para prestar o atendimento necessário.

Segundo o ministro, no contrato de plano de assistência à saúde, os diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do contratante estão devidamente especificados e são determinantes para definir o valor da contraprestação assumida pelo consumidor.

Bellizze mencionou o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, segundo o qual, “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.

Garantia ao c​​onsumidor

Os julgados paradigmas da Terceira Turma – destacou o relator – entenderam que as hipóteses previstas no citado dispositivo seriam um rol meramente exemplificativo, o que daria ao beneficiário o direito de ser reembolsado fora dos casos de urgência e emergência, os quais seriam apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança para os consumidores.

Para Bellizze, a limitação imposta pela lei é uma garantia conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no plano-referência, de cobertura básica, “de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência”.

Na hipótese dos autos, o ministro verificou que o procedimento realizado pelo beneficiário não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência – como reconhecido pelas instâncias ordinárias –, razão pela qual não era o caso de se determinar o reembolso das despesas, por completa ausência de previsão legal e contratual.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):EAREsp 1459849

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/17112020-Apenas-situacoes-excepcionais-obrigam-plano-de-saude-a-reembolsar-despesas-fora-da-rede-credenciada.aspx

17/11/2020

Projeto obriga plano de saúde a cobrir tratamento especial para paciente com autismo

O Projeto de Lei 5158/20 obriga os planos de saúde a fornecer atendimento multiprofissional, inclusive com terapias de análise do comportamento aplicada (ABA, na sigla em inglês) na sistemática composta por supervisor e assistente terapêutico, à criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA). A ABA consiste no ensino das habilidades necessárias para que a pessoa com autismo se torne independente.

A proposta foi apresentada pelo deputado Léo Moraes (Pode-RO) à Câmara dos Deputados.

Pelo projeto, o atendimento multiprofissional previsto envolverá serviços de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e também a análise do comportamento aplicada por supervisor e assistente terapêutico.

O supervisor especializado na terapia ABA será responsável pela avaliação periódica do desenvolvimento da criança, pela elaboração do plano de intervenção, pelo acompanhamento, pelo treinamento e pela orientação do assistente terapêutico e dos pais e cuidadores. Já o assistente terapêutico ficará a cargo do atendimento direto à criança em tratamento.

Redução de custos
“Com essa sistemática, as famílias passam a dispor de terapias intensivas sob o acompanhamento de um especialista na área, a um custo que torna o tratamento possível. Além disso, um mesmo especialista pode acompanhar dezenas de casos simultaneamente, mitigando a falta de especialistas e reduzindo o custo. Por fim, em razão de o assistente terapêutico ser um profissional com menor experiência, o preço da sua hora de atendimento também é menor”, argumenta Léo Moraes.

Ainda conforme o texto, os planos de saúde deverão custear as horas mínimas indicadas pelo médico responsável pelo acompanhamento da criança, nunca menos que 15 horas semanais.

Caso não possua clínica para atendimento especializado, o plano deverá ressarcir as despesas com o assistente e o supervisor terapêutico.

Apesar de não alterar nenhuma lei, o projeto de Léo Moraes tem como base a lei  que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e prevê, como direito, o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.

Reportagem – Noéli Nobre
Edição – Roberto Seabra

Fonte: Agência Câmara de Notícias https://www.camara.leg.br/noticias/708162-projeto-obriga-plano-de-saude-a-cobrir-tratamento-especial-para-paciente-com-autismo/

18/11/2020

Em caso de morte do beneficiário, cancelamento de plano de saúde ocorre com a comunicação à operadora

​​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte da pessoa beneficiária, ocorre após a comunicação do falecimento à operadora. As cobranças posteriores ao comunicado são consideradas indevidas, a menos que se refiram a contraprestações vencidas ou a eventuais utilizações de serviços anteriores à solicitação de cancelamento.

O caso analisado teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada por um dependente de plano de saúde depois que ele e a esposa tiveram a cobertura cancelada, em razão da morte da filha do casal, que era a titular. Foi deferida liminar para a manutenção do plano e a continuidade de tratamentos já iniciados.

No decorrer da ação, em 20 de fevereiro de 2017, a esposa também morreu – fato que foi informado no processo em 3 de março de 2017. Na ocasião, solicitou-se o cancelamento da cobrança de mensalidades referentes à falecida.

Segundo o viúvo, mesmo após o pedido de cancelamento, a operadora enviou faturas sem excluir a parte da esposa e, posteriormente, inscreveu seu nome em cadastro de inadimplentes – o que teria causado dano moral.

Efeitos retroativ​​os

Em primeiro grau, o juiz declarou a inexistência do débito objeto da negativação, determinou a retirada do nome do cadastro de inadimplência e condenou a operadora a pagar R$ 8 mil por danos morais. 

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) considerou lícitas as cobranças, sob o fundamento de que, embora comunicado o falecimento em março de 2017, o pedido foi apreciado somente em 23 de maio nos autos da ação judicial.

Para a corte local, só a partir do momento em que a ação foi extinta em relação à esposa falecida é que o contrato foi considerado cancelado, e as cobranças das mensalidades em relação a ela deveriam ter sido suspensas, não havendo assim o dever de indenizar, uma vez que a negativação do nome seria decorrência de dívida anterior ao cancelamento.

No recurso ao STJ, o viúvo sustentou que a decisão que extinguiu a ação em relação à esposa teve seus efeitos retroagidos à data do óbito, ou à data de sua comunicação formal nos autos – momento em que a operadora tomou conhecimento do fato e deixou de prestar serviços à falecida, tornando-se ilícita qualquer cobrança.

Boa-fé objet​​​iva

Em seu voto, a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, afirmou que, se fosse mantido o entendimento do TJMG de que o cancelamento do plano se daria apenas com a extinção da ação em relação à falecida, “o consumidor estaria obrigado a arcar com os custos do serviço de assistência à saúde, mesmo depois de informar a operadora da morte da beneficiária, tão somente em virtude do tempo transcorrido para que o Poder Judiciário reconhecesse o rompimento daquele vínculo contratual”.

A relatora lembrou que, conforme o artigo 6º do Código Civil de 2002, a existência da pessoa natural termina com a morte, sendo desnecessária a declaração judicial de tal fato. “Nos contratos personalíssimos (intuito personae) – como é o de plano de saúde –, porque neles não se admite a substituição do sujeito, a morte, evidentemente, é causa de extinção do contrato.”

Porém, ela ressaltou que, enquanto não conhecida a morte da consumidora pelo fornecedor, não há como esperar deste outro comportamento que não a cobrança pela disponibilização do serviço contratado.

“Em homenagem à boa-fé objetiva, impõe-se aos sucessores da beneficiária o dever de comunicar a sua morte à operadora, a fim de permitir a pronta interrupção do fornecimento do serviço e a consequente suspensão da cobrança das mensalidades correspondentes”, declarou a ministra.

Cobranças inde​​vidas

Nancy Andrighi explicou que, embora a Resolução ANS 412/2016 indique que o pedido de cancelamento de plano pode ser feito de forma presencial, por telefone ou pela internet, no caso dos autos, a notificação no processo cujo objeto era o próprio contrato atingiu a mesma finalidade.

Ela lembrou ainda que o normativo estabelece o efeito imediato do requerimento, a partir da ciência do plano de saúde, e dispõe que só serão devidas, daí para a frente, as mensalidades vencidas ou eventuais coparticipações decorrentes da utilização de serviços anterior à solicitação.

“Diante desse contexto, reputam-se indevidas todas as cobranças efetuadas em relação ao período posterior a 3 de março de 2017”, afirmou.

Em relação aos danos morais, a magistrada concluiu que é devida a indenização em virtude da negativação do nome do esposo da falecida com base nas mensalidades de abril e maio de 2017, quando já estava cancelado o contrato.

Leia o acórdão.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1879005

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/20112020-Em-caso-de-morte-do-beneficiario–cancelamento-de-plano-de-saude-ocorre-com-a-comunicacao-a-operadora.aspx

20/11/2020

Planos de saúde: reajustes suspensos durante a pandemia serão pagos em 12 parcelas iguais

ANS divulgou que o teto do reajuste dos planos individuais para 2020 é de 8,14%

RIO – A diferença dos valores das mensalidades de planos  de saúde relativas à suspensão dos reajustes (anual e por faixa etária) durante a pandemia, entre setembro e dezembro, será paga em 12 parcelas iguais, de janeiro a dezembro do ano que vem, determinou a diretoria  da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em reunião nesta quinta-feira,  os diretores estabeleceram ainda  que o teto para o reajuste dos oito milhões de usuários de planos individuais referente a este ano será de 8,14%. O índice é maior que o do ano passado (7,35%) e bem superior à projeçao da inflaçao medida pelo IPCA para 2020, atualmente em 3,25% segundo o Boletim Focus.

O  percentual  se aplica  ao  período de maio de 2020 a abril de 2021 e foi calculado de acordo com a variação de despesas assistenciais observadas entre 2018 e 2019.

“O reajuste de 2020 não captura a queda de despesas da pandemia, pois reflete a variação de custos do período anterior. Mas o reajuste do próximo ano vai capturar esse comportamento. E para que que isso aconteça é preciso respeitar e manter a regra”, explciou o diretor substituto de Desenvolvimento Setorial, Cesar Serra, em seu voto.

Sobre o pagamento da diferença dos reajustes suspensos, a diretoria determinou que o valor seja informado de forma separada da mensalidade  no boleto, de forma clara, para que  o consumidor saiba do que se trata a cobrança, o período de início e término.

A agência abriu a possibilidade de que a recomposição seja feita em prazo menor ou maior, desde que seja uma solicitação do beneficiário ou da empresa contratante à operadora.

Para tanto, a ANS exigirá apresentação de documento que comprove a solicitação de mudança de prazo pelo consumidor ou da empresa que contrata o plano.

A suspensão do reajuste, como revelou o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec),  beneficiou 42% dos 46,7 milhões de brasileiros que têm planos de saúde. O Idec entrou com uma ação judicial contra a ANS pedindo que o benefício fosse estendido a todos os usuários da saúde suplementar.

Agora, diante da divulgação da fórmula de recomposição, o instituto vai enviar um ofício à ANS pedindo que seja criada uma câmara técnica pra discutir a necessidade de recomposição do reajuste, antecipa Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Idec:

– Os dados de outubro da ANS mostram que o setor está bem, no melhor momento de sua série histórica. Não há evidências que respaldem a necessidade de recomposição. Ao tomar essa decisão, autorizando cobrança de reajustes passados em 2021, mesmo que de maneira parcelada,  sem exigir que as empresas comprovem dificuldades financeiras ou desequilíbrio, a agência está dando um cheque em branco na mão das operadoras – afirma.

Em resposta ao Idec, em nota, a ANS ressalta que “a suspensão da aplicação de reajustes por conta da pandemia do novo coronavírus buscou conferir alívio financeiro ao consumidor, sem desestabilizar as regras e os contratos estabelecidos, preservando a estabilidade jurídica no setor”.

Reajustes voltam a ser aplicados em janeiro

Os reajustes suspensos serão aplicados a partir de janeiro de 2021. A diretoria entendeu que não havia necessidade de ampliar o prazo de suspensão.

Vale lembrar que no caso dos individuais, nenhum contrato foi reajustado este ano. Como o percentual de limite de aumento é válido de maio de 2020 a abril de 2021, a cobrança da diferença a partir de janeiro de 2021 será referente a data de aniversário do contrato a partir de maio até dezembro deste ano.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde ( Abramge) diz que vai aguardar a publicação da norma de  recomposição dos reajustes, lembrando que, quando foi feita a suspensão do reajuste, a ANS fez revisões posteriores a divulgação com modficação da regra. A  Abramge  ressalta que esta “questão tem que ser avaliada pelas operadoras, pois envolvem lançamentos contábeis e impostos a serem pagos – mesmo que os reajustes não tenham sido ainda efetivamente aplicados”.

O presidente da Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), João Amoroso Lima, disse que as operadoras cumprirão o que foi estabelecido pela ANS. Na sua avaliação, “a decisão da ANS é positiva, pois permite diluir o impacto da recomposição no orçamento dos contratantes, seja empresas ou famílias, e preserva a sustentabilidade econômico-financeira que garante a assistência a 47 milhões de pessoas.”

Lima destaca que “os reajuste na saúde suplementar são meramente a recomposição dos custos que os beneficiários tiveram com os procedimentos médicos ocorridos no tempo pretérito”.

Luciana Casemiro

19/11/2020 – 16:01 / Atualizado em 19/11/2020 – 19:43

Fonte: https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/planos-de-saude-reajustes-suspensos-durante-pandemia-serao-pagos-em-12-parcelas-iguais-24755526