SUSPENSÃO DAS REGRAS DA ANS SOBRE PRAZOS DE ATENDIMENTO PELOS PLANOS DE SAUDE

 

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A ANS decidiu, no último dia 26/3, alterar, por prazo indeterminado mas com possibilidade de revisões periódicas, as regras que valem para os planos de saúde quanto à garantia do atendimento em prazos previamente definidos.

Na semana passada, escrevi que deveríamos ficar atentos a esse movimento da ANS, que já noticiava a futura, e hoje real, alteração da RN 259/2011, que previa os seguintes prazos de atendimento para os planos de saúde:

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X –  demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV – urgência e emergência: imediato.

A medida confirma que a ANS está seguido a mesma linha de atuação desde o início da pandemia da Covid-19 com relação a esse assunto: recomendou o adiamento à atendimento eletivos e, agora, decide manter a suspensão dos atendimentos nos regimes “hospital-dia” e “internação eletiva”, que estava valendo somente até o dia 31 de maio.

Portanto, a partir de agora, somente os prazos de urgência e emergência estão mantidos. Também estão resguardados atendimento imediato a tratamentos que, se interrompidos ou adiados, a vida do paciente poderá estar em risco. Estão resguardados, por exemplo: atendimentos ao pré-natal, parto e puerpério; doentes crônicos; tratamentos continuados; revisões pós-operatórias; diagnóstico e terapias em oncologia e psiquiatria.

A preocupação é que esta medida cause exatamente o que pretende evitar.

Segundo a ANS, o objetivo da medida é evitar a exposição desnecessária dos usuários do sistema ao risco de contaminação pelo coronavírus. Vejamos: os usuários dos planos que necessitam de atendimento médico que não seja enquadrado como emergência ou urgência, como por exemplo, uma consulta médica, poderão ter que esperar, de acordo com a nova normativa, 14 dias úteis por um pediatra (antes eram 7 dias úteis) e 28 dias úteis com um especialista (antes eram 14 dias úteis).

O que vocês acham que farão esses usuários que não conseguirem atendimento? Farão o que todas as autoridades estão pedindo para não fazer: vão sair do isolamento social e buscar a atendimento nas emergências das clínicas e hospitais e pronto-atendimentos. Assim, já teríamos prejudicado o objetivo da medida da ANS, pois, na realidade, a prorrogação dos prazos de atendimento, em vez de evitar a exposição à contaminação, vai aumentar, pois as pessoas não vão parar de necessitar de assistência médica em outras patologias que não a Covid19, durante a pandemia.

O outro objetivo da medida, que seria reduzir a sobrecarga no atendimento da rede credenciada, também está fadado a ser um tiro no pé, já que é nítido e cristalino que poderá ocorrer o agravamento de diferentes quadros de saúde, não necessariamente vinculados à Covid-19, por causa dessa dilação dos prazos, por causa da falta de assistência em tempo razoável para evitar o agravamento da doença. E, com o agravamento dos quadros, onde o usuário vai buscar atendimento? Nas emergências das clínicas e hospitais e pronto-atendimentos. É importante a gente lembrar que o usuário do sistema é leigo; precisa, muitas vezes, do atendimento médico para saber se o caso é de urgência e/ou emergência.

A preocupação também é no sentido de não desperdiçar esforços e medidas emergenciais que necessariamente precisam ser tomadas nesse momento de crise, como por exemplo, a utilização de recursos de aproximadamente 15 bilhões de reais, sem a devida garantia de melhoria no atendimento, que já era precário enquanto vigiam os prazos anteriores.

A população brasileira vive uma grave crise econômica e os planos precisam usar desses recursos emergenciais para garantir que os usuários possam permanecer no sistema independente da crise, não tendo o plano cancelado por falta de pagamento, por exemplo, enquanto durar o período de calamidade provocada pelo coronavirus.

O Projeto de Lei 846/20 impede a suspensão ou rescisão de contratos de plano de saúde, por qualquer motivo, durante a emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do Coronavírus (Covid-19).

O autor, deputado Acácio Favacho (Pros-AP), apresentou o projeto no último dia 23/3, destacando que a falta de leitos para atender a demanda dos infectados por coronavírus é a maior preocupação da OMS e que, neste cenário, não pode ser permitida, pela lei, a suspensão e cancelamento de cobertura por planos de saúde.

Esperamos que o monitoramento das reclamações dos consumidores perante os planos de saúde continue a ser realizado, agora com mais frequência que o habitual, tendo em vista a restrição de direitos trazida pela nova normativa da ANS. Isso porque, em tempos normais, já era comum o noticiário relatar suspensão na comercialização de planos justamente por falta de atendimento dentro do prazos anteriormente fixados.

Em reavaliações da medida ora adotada, é preciso que a ANS considere o problema da falta de assistência decorrente dessa medida, pois, embora foco atual seja no atendimento às consequências da pandemia da Covid-19, há outros pacientes, portadores de outras patologias, que necessitam de respaldo da ANS para que possam dar continuidade a tratamentos que garantem a vida, a saúde e a dignidade em meio a esse momento de tanta turbulência social. É preciso garantir a organização da ANS para que essa flexibilização dos prazos de atendimento não cause mais negativas de cobertura do que o habitual.

 

Melissa Areal Pires

Advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor

Areal Pires Advogados

31/3/2020

Pagamento das mensalidades e cancelamento dos planos de saúde durante a pandemia do coronavírus

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A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirmou, sem maiores detalhes, em 24/3, que irá sugerir aos planos de saúde que não cancelem ou suspendam os contratos durante o período de enfrentamento da pandemia pelo novo coronavírus.

Importante saber:

  • se essa medida será válida somente para planos individuais ou também para planos coletivos, já que há regras de cancelamento diferentes conforme o tipo de plano
  • se essa medida será válida para planos antigos

Sobre cancelamento do plano de saúde por falta de pagamento, lembramos o artigo 13, II, da Lei 9.656/1998, que autoriza a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato somente nos casos de:

  1. Fraude
  2. Inadimplência por mais de 60 dias, no período de 12 meses, consecutivos ou não, desde que o consumidor seja avisado do cancelamento até o 50º dia de inadimplência

Contudo, para quem tem plano coletivo e planos antigos e não regulamentados, outras regras podem ser aplicadas.

Atualmente, os planos coletivos são a grande maioria no mercado e o entendimento do STJ é de que planos coletivos podem ser cancelados de forma unilateral e imotivada (ou seja, mesmo com todas as mensalidades pagas) desde que respeitada:

  1. a vigência mínima de 12 meses
  2. a notificação prévia do consumidor com antecedência de 60 dias

Em fevereiro de 2020, o STJ proferiu uma decisão muito favorável para os consumidores de planos de saúde coletivos, determinando à operadora, que decidiu cancelar, unilateralmente e imotivadamente, o plano de saúde de mais de 200 funcionários de uma empresa, que mantivesse a assistência médica a todos os pacientes internados, até alta médica definitiva.

Com esse entendimento, o STJ decidiu que o contrato de plano de saúde coletivo pode ser rescindido unilateral e imotivadamente, ou seja, mesmo diante da adimplência do consumidor, contanto que os beneficiários em tratamento médico continuem assegurados, observando-se, assim, os princípios da boa-fé, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana.

A questão da suspensão ou cancelamento de contratos de planos de saúde por falta de pagamento durante o período de enfrentamento do coronavírus é uma questão importante, mas não podemos deixar de observar também a importância da manutenção dos serviços médicos para quem está internado ou realizando algum tratamento médico.

As regras da portabilidade, infelizmente, não valem para todos os usuários de planos de saúde e, para quem não tem direito a portabilidade segundo as normativas da ANS, como, por exemplo, o demitido sem justa causa que não contribuiu para o plano durante a relação de trabalho e que teve seu plano cancelado logo após a demissão, e está no meio de um tratamento médico, como que ele fará para contratar um novo plano de saúde que não exija dele o cumprimento de novos prazos de carência e cobertura parcial temporária para doenças preexistentes?

E os planos antigos e não regulamentados, para os quais há entendimento de que nem a lei 9.656/98 não se aplica?

Assim, diante das dificuldades que os usuários encontram para contratar novos planos de saúde, especialmente os idosos e os doentes, é preciso um olhar especial para as regras de cancelamento e rescisão de plano de saúde nesse período de enfrentamento do coronavírus.

 

Melissa Areal Pires

Advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor

Areal Pires Advogados

24/3/2020

TELEMEDICINA NO COMBATE AO CORONAVÍRUS

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Em resposta ao ofício 1756/2020, enviado pelo CFM ao Ministério da Saúde, permitindo, enquanto durar o enfrentamento ao coronavírus e em caráter excepcional, a realização da telemedicina no Brasil, foi publicada, no Diário Oficial do último dia 23/3/2020, a portaria 467/2020 do Ministério da Saúde que dispõe sobre a utilização da telemedicina enquanto durar a Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN), declarada por meio da Portaria nº 188/GM/MS, de 3 de fevereiro de 2020, com o objetivo de reduzir a propagação do coronavírus e proteger as pessoas.

No ofício enviado pelo CFM ao Ministério da Saúde, o órgão reconheceu a legalidade de 3 práticas médicas: a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento; monitoramento a distância parâmetros de saúde ou doenças; e consultas, que permite a troca de informações e opiniões exclusivamente entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, nos seguintes termos:

“1. Tendo por fundamento que o Brasil já entrou na fase de explosão da pandemia de COVID-19 e que estamos a frente a uma das maiores ameaças já vivenciadas pelos sistemas de saúde do mundo, com risco real de sequelas e mortes na população;

  1. Tendo por fundamento o posicionamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre a pandemia e a decretação de estado de calamidade pública pelo Estado Brasileiro;
  2. Tendo por fundamento a situação criada pela propagação descontrolada da COVID-19, que pode ser efetivamente combatida com isolamento social e eficiente higienização e, finalmente;
  3. Tendo por fundamento a necessidade de proteger tanto a saúde dos médicos, que estão na frente de combate dessa batalha, como a dos pacientes;
  4. Este Conselho Federal de Medicina (CFM) decidiu aperfeiçoar ao máximo a eficiência dos serviços médicos prestados e, EM CARÁTER DE EXCEPCIONALIDADE E ENQUANTO DURAR A BATALHA DE COMBATE AO CONTÁGIO DA COVID-19, reconhecer a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643, de 26 de agosto de 2002, nos estritos e seguintes termos:
  5. Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;
  6. Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença.
  7. Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.
  8. Toda essa normatização caminha no mesmo sentido do trabalho conjunto realizado por todas as autoridades públicas competentes para se manifestar sobre o tema e ressalta, novamente, o papel do CFM como Autarquia Federal apoiadora das políticas públicas de saúde estabelecidas em prol da população brasileira.
  9. Sendo o que se apresenta para o momento, renovamos nossos votos de elevada estima.

Conforme a portaria 467/2020 do Ministério da Saúde, a telemedicina está autorizada para o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.

O atendimento, o qual deve obrigatoriamente ser registrado em prontuário, deverá ser efetuado entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia que garanta a integridade, segurança e o sigilo das informações.

Os médicos poderão, também, emitir atestados ou receitas médicas em meio eletrônico.

Importante destacar que, em caso de medida de isolamento determinada por médico, caberá ao paciente enviar ou comunicar ao médico:

I – termo de consentimento livre e esclarecido de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº 356/GM/MS, 11 de março de 2020; ou

II – termo de declaração, contendo a relação das pessoas que residam no mesmo endereço, de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº 454/GM/MS, 20 de março de 2020.

Por causa desta portaria, editada em regime de exceção, será possível aproveitar esse período de exercício da Telemedicina para, de fato, promover, na sociedade, o debate responsável sobre a regulamentação definitiva da Telemedicina no Brasil.

Atualmente, está em vigência sobre o assunto a Resolução CFM 1653/2002, a qual conceituou a Telemedicina como “o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde”.

Em 2018, o CFM, objetivando atualizar a regulamentação, publicou nova resolução sobre o assunto, de n. 2.227/2019, definindo e disciplinando a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. Contudo, esta resolução foi revogada um mês depois.

Há também o Parecer CFM n. 14/2017, que permitiu o uso do Whatsapp e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas.

 

Melissa Areal Pires

Advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor

Areal Pires Advogados

24/3/2020

 

 

 

Suspensão dos prazos de atendimentos pelos planos de saúde durante a pandemia do coronavírus

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Desde 2011, os planos são obrigados, pela ANS, pela RN 259, a cumprirem s seguintes prazos de atendimento para cobertura de despesas médicas.

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (dias úteis;

X –  demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis; e

XIV – urgência e emergência: imediato.

A medida foi comemorada à época pois deu mais garantias de acesso do paciente ao serviços médicos contratados ao mesmo tempo que deveria servir de estímulo os planos de saúde a promoverem credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura, já que obriga o plano de saúde a oferecer, pelo menos, um serviço ou profissional em cada área contratada.

Nos casos de ausência de rede credenciada, o plano deverá garantir o atendimento em rede não credenciada que esteja no mesmo município ou deve garantir o transporte do beneficiário até uma rede credenciada, assim como seu retorno à localidade de origem. Nestes casos, os custos correrão por conta do plano.

Casos de urgência e emergência têm um tratamento diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o seu credenciado.

Caso a operadora não ofereça as alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 dias.

Nos casos de planos de saúde que não possuam alternativas de reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas deverá ser integral.

Essa é realidade está prestes a mudar.

Há previsão de flexibilização da RN 259/11, por conta da pandemia do coronavírus, mesmo diante de um cenário preocupante, de fiscalizações, realizadas por autoridades em redes de hospitais, constatando superlotação, insuficiência de funcionários e desorganização no atendimento.

No último dia 12/3/2020, a diretoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu que suspenderá a cobrança do cumprimento, pelos planos de saúde, de prazos de atendimento para a realização de procedimentos eletivos, caso a situação do Coronavírus no Brasil saia da Fase de Contenção (foco em evitar a transmissão do vírus) e passe para a fase de Mitigação, quando as ações e medidas têm o objetivo de evitar a ocorrência de casos graves e óbitos.

O principal objetivo dessa medida é a liberação de leitos hospitalares.

Dessa forma, caso o Ministério da Saúde anuncie a entrada do Brasil na fase de Mitigação estarão suspensos os efeitos dos incisos XII e XIII do Artigo 3º da Resolução Normativa nº 259, que garantia, para o atendimento em hospital-dia, o atendimento em no máximo 10 dias úteis e o atendimento eletivo em no máximo até 21 dias úteis:

Independente de estarmos oficialmente ou não em regime de contenção ou mitigação, o fato é que já está acontecendo, na prática, a liberação dos planos de saúde da obrigação de garantir atendimento em prazos pré-determinados.

A ANS já está recomendando que consultas, exames ou cirurgias que não se enquadrem em casos de urgência e emergência sejam adiadas, “a fim de liberar leitos para pacientes infectados pelo novo vírus, bem como evitar que pessoas saudáveis frequentem unidades de saúde e possam vir a se contaminar”.

A ANS já vem orientando o beneficiário de plano de saúde para que não circule pelas ruas nem vá a uma unidade se não houver necessidade, dando preferência a se aconselhar com seu médico ou fazer contato com o plano por telefone ou usando outras tecnologias que possibilitem, de forma não presencial, a troca de informações para diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças.

 

Melissa Areal Pires

Advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor

Areal Pires Advogados

24/3/2020

Cobertura do exame de detecção do coronavírus pelos planos de saúde

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Desde o último dia 13/3/2020, o exame de detecção do coronavírus passou a ser coberto, para todos os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência, devendo ser indicado por médico de acordo com diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

Contudo, clientes de planos de saúde relatam recusas e dificuldades na marcação de exames para diagnóstico do novo coronavírus. Redes credenciadas não estariam aceitando a realização do exame pelo plano, obrigando os usuários a arcarem particularmente pelo serviço para, posteriormente, solicitarem o reembolso, mesmo após a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinar a obrigatoriedade da cobertura por parte de convênios quando houver indicação médica e nos casos previstos nos protocolos estipulados pelo Ministério da Saúde

Cumpre esclarecer que, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, nos Estados onde há transmissão comunitária, o teste deve ser feito apenas em pacientes internados em estado grave.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já admite que, diante da evolução de casos, pode haver falta de kits de diagnóstico no País e que isso não significaria negativa de cobertura.

Ainda segundo a ANS, “o mais importante a ressaltar neste momento é que fazer o exame não altera a conduta a ser adotada na sequência. Ou seja, se a pessoa tiver sintomas, deverá se manter isolada e tratar tosse, febre, em casa, conversando com seu médico e deixando para recorrer ao pronto atendimento somente em caso de dificuldades para respirar.”

Conforme informações prestadas pelo Ministério da Saúde, os laboratórios centrais de saúde pública de 26 Estados e do Distrito Federal estão aptos, desde a quarta-feira, 18/3/2020, a realizarem exames para o coronavírus.

Em caso de negativa ilegal de cobertura do exame pelo plano de saúde, o beneficiário deve registrar uma reclamação na ANS.

 

Melissa Areal Pires

Advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor

Areal Pires Advogados

24/3/2020

Conselho Federal de Medicina libera telemedicina para conter coronavírus

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Medida é em caráter de excepcionalidade devido à pandemia do novo coronavírus que afeta o Brasil

 

O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou, nesta quinta-feira (19), em caráter de excepcionalidade, o uso de telemedicina para atendimento de pacientes diante da pandemia do novo coronavírus, que afeta o Brasil e mais de 160 países no mundo. A medida vale apenas enquanto durar o combate à Covid-19. A informação foi confirmada pelo CFM à EXAME.

Será possível que médicos atuem realizando teleorientação (para orientar e encaminhar pacientes em isolamento), telemonitoramento (monitoramento de condições de saúde de pacientes) e teleinterconsultas (troca de informações entre médicos). Com isso, as pessoas não precisarão sair de casa para se consultar, o que pode minimizar os efeitos da epidemia no Brasil.

Em fevereiro de 2019, o Conselho chegou a aprovar e renovar em cerca de 20 dias uma legislação para a telemedicina que previa que a primeira consulta fosse presencial, o que impedia o acesso a médicos em regiões remotas do país. Desde então, o CFM passou por eleições e a pauta não avançou.

Ainda assim, uma legislação antiga, de 2002, ainda permite o uso de áudio e vídeo no atendimento de pacientes à distância.

 

FONTE: https://exame.abril.com.br/ciencia/conselho-federal-de-medicina-libera-telemedicina-para-conter-coronavirus/