Despesas de home care devem ser cobertas por plano de saúde, decide TJRJ

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A juíza Rafaella Avila de Souza Tuffy Felippe da 50a Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro condenou a operadora de plano de saúde Bradesco Saúde a dar cobertura a despesas de home care de segurada de 91 anos de idade, portadora do Mal de Alzheimer e hipotirioidismo.

As doença da idosa encontram-se em fase avançada, tornando-a absolutamente dependente para a realização das atividades da vida diária. A paciente tem dificuldades de mobilização e transferência, incontinência urinária e fecal, disfagia, quadro de microbroncoaspiração recorrente e mutismo. A médica assistente da idosa recomendou tratamento fisioterápico e fonoaudiológico constantes, assim como acompanhamento odontológico trimestral para correção da placa ortodôntica e supervisão 24 hs por equipe de enfermagem para os cuidados no uso das medicações e materiais prescritos em laudo médico. Destaque-se que, do ano de 2013 até novembro de 2017, diante da recusa da seguradora em oferecer-lhe o tratamento home care, obteve prejuízo financeiro de mais de R$300.000,00.

Diante da negativa de cobertura das despesas do home care, a paciente decidiu por se socorrer do Poder Judiciário, tendo distribuído medida judicial patrocinada pela Areal Pires Advogados e obtido imediatamente uma liminar que obrigou a seguradora a dar imediata cobertura securitária para a idosa.

Ao julgar o caso a favor da consumidora, a julgadora destacou a imperiosa aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Teoria do Risco do Empreendimento ao caso, senão veja-se:

“A presente questão versa sobre relação de consumo, pois a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor descrito no art. 2o do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e a parte ré no de fornecedor, nos termos do art. 3o, § 2o do mesmo diploma legal, pois aquela é a destinatária final do produto ofertado por esta.

Tratando-se de responsabilidade objetiva, com fulcro no artigo 14 do CPCD, que adota a teoria do risco do empreendimento, o fato exclusivo da vítima ou o fato de terceiro é ônus do prestador de serviços, nos termos do §3o da referida norma.

Outrossim, pela teoria do risco do empreendimento, aquele que se dispõe a fornecer bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes dos seus negócios, independentemente de sua culpa, pois a responsabilidade decorre do simples fato de alguém se dispor a realizar atividade de produzir, distribuir e comercializar ou executar determinados serviços.”

Nesse sentido, o juízo não acolheu a tese de defesa da seguradora, no sentido da inexistência de previsão contratual para cobertura das despesas do Home Care, tendo, ainda, condenado a empresa ao pagamento de indenização por danos morais, senão veja-se:

“Em sua contestação, a demandada aduz que não houve negativa e que o tratamento domiciliar pretendido não possui cobertura contratual.

Nesse caminhar, compulsando os autos, verifico que a parte ré não se desincumbiu do ônus probatório que lhe incumbia, na esteira do artigo 373, II do CPC, deixando de desconstituir os fatos que embasam o direito da parte autora, enquanto essa, por sua vez, logrou êxito em acostar lastro de provas suficientes a constituir o seu direito, na forma do inciso I do mencionado dispositivo legal.

Vejamos.

No caso, verifico que estão devidamente comprovadas, através do laudo médico acostado às fls. 57, as doenças de que é portadora a autora e a necessidade da mesma em receber todos os tratamentos, medicamentos e materiais, na modalidade home care.

No que se refere à ausência de cobertura para os tratamentos e procedimentos requeridos pela autora, com o advento da Lei 9.656/98 e a incidência do CDC, torna-se sem efeito qualquer limitação prevista no pacto avençado e objeto da lide que implique na exclusão de cobertura médica ou hospitalar, in casu, o home care, por se tratar de absolutamente abusiva e nula de pleno direito.

Observo, ainda, que em se tratando de tratamento médico imprescindível à manutenção da saúde da demandante, todos os meios utilizados e declarados pelos profissionais técnicos, em regime de internação hospitalar, atendimento ambulatorial ou domiciliar, devem estar cobertos pelo plano de saúde.

As cláusulas limitativas não são proibidas por lei, mas devem ser interpretadas em consonância com as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor e, assim, devem ser consideradas nulas as que vedam cobertura ao tratamento e atendimento domiciliar, solicitado conforme indicação médica idônea.

Nesse passo, é cediço que a necessidade ou não de determinado tratamento médico não pode ser questionada pela demandada, sem quaisquer esclarecimentos e justificativas, pois cabe ao profissional médico, sob cuja responsabilidade está a paciente, ora autora, indicar aquele que entende mais adequado e necessário ao caso.

Ressalto, também, ser cediço que a jurisprudência do STJ se orienta no sentido de proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato, pois a interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a extensão dos direitos do consumidor.

 

Na esteira desse entendimento, observemos o enunciado no 211 da súmula de jurisprudência do TJRJ, in verbis:

“Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Destaco,ainda, quanto à ausência de cobertura contratual, que a demandada não acostou aos autos a cópia do contrato firmado com a demandante a fim de corroborar a sua assertiva e, de todo modo, ainda que tal contrato viesse aos autos, tal previsão revelar-se-ia abusiva e nula de pleno direito, consoante entendimento consolidado no verbete no 338 do E. TJRJ, em 04/05/2015. Vejamos:

“É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.”

Há, inclusive, precedente do TJRJ, nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. INIDCAÇÃO DE TRATAMENTE DO AUTOR EM REGIME DE “HOME CARE”. NEGATIVA DA SEGURADORA DE CUSTEAR A INTERNAÇÃO DOMICILIAR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADAMENTE ARBITRADO. 1. Relação de consumo. Aplicabilidade das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e interesse social, e da Lei 9.656/98. 2. Comprovação pela parte autora da necessidade do tratamento de saúde em regime de internação domiciliar, só obtido mediante decisão liminar que antecipou os efeitos da tutela. 3. Recusa de autorização sob alegação de ausência de previsão contratual que se mostra em desconformidade com o diploma consumerista. O C. Superior Tribunal de Justiça, por meio de reiterada jurisprudência, consolidou a interpretação no sentido da abusividade das chamadas “cláusulas limitativas”, nos contratos de seguro saúde, em razão de ser um contrato por adesão, levando-se em conta também a hipossuficiência do consumidor. Logo, não deve prevalecer cláusula restritiva de direitos ante a necessidade de preservação da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana, que norteiam o ordenamento jurídico brasileiro. 4. Dano moral configurado. Transtornos suportados pela parte autora que não podem ser restringidos a uma simples divergência de interpretação contratual, considerando-se a natureza do bem tutelado (direito à saúde e à vida). Súmula 209 do E.TJ/RJ. Verba compensatória arbitrada adequadamente em consonância com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa, bem como em atenção ao aspecto preventivo-pedagógico das reparações a título de dano moral. Manutenção. NEGADO SEGUIMENTO AO RECURSO, MONOCRATICAMENTE. (BRASIL, TJRJ, NONA CAMARA CIVEL, 0008198-90.2011.8.19.0210 – APELACAO, DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA – Julgamento: 10/01/2013).

E, também, do E. STJ:

“PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado.
3. Agravo regimental desprovido”. (BRASIL, STJ, TERCEIRA TURMA, AgRg no AREsp 368748 / SP, Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data do Julgamento 10/06/2014).

Nessa diretriz, a negativa de concessão e/ou manutenção do acompanhamento domiciliar configura notória falha na prestação de serviços, a ensejar a responsabilização da operadora de plano de saúde, principalmente, quando o consumidor é obrigado a postular judicialmente a concessão do tratamento, como no caso em tela.

Mais ainda, a autorização do tratamento domiciliar só foi alcançada através de tutela provisória de urgência determinada nos autos e, muito embora, alegue a ré que vem prestando de maneira regular a referida tutela, não controverteu de forma satisfatória o fato de estar entregando à autora medicações e materiais diversos da quantidade e marcas prescritos por médico especialista.

Nesse caminhar, faz jus a requerente receber o tratamento, medicamentos e materiais prescritos por seu médico na forma determinada nas decisões de fls. 282/282 e 314.

Com relação ao dano moral, é evidente que os incisos V e X do artigo 5o da Constituição da República asseguraram a indenização por dano moral como forma de compensar a agressão à dignidade humana, entendendo-se esta como dor, vexame, sofrimento ou humilhação, angústias e aflições sofridas por um indivíduo, fora dos parâmetros da normalidade e do equilíbrio.

Entretanto, ainda que defeituosa a relação jurídica travada entre as partes, sendo, inclusive, capaz de ocasionar danos materiais e aborrecimentos, não se pode banalizar a previsão constitucional da indenização por danos morais, pretendendo condenar qualquer ato que cause o mínimo de aborrecimento, formando-se uma verdadeira indústria do dano moral.

O princípio da dignidade da pessoa humana, evidentemente aplicável ao caso, não pode ser ilimitadamente posto em cena, para justificar toda e qualquer situação que não atinja os traços previamente designados pelas partes.

Em razão disso, há entendimento consolidado no sentido de que não ocasionam dano extrapatrimonial aquelas situações que, não obstante desagradáveis, fazem parte do cotidiano da sociedade contemporânea e constituem tão-somente mero aborrecimento.

In casu, contudo, vislumbro a ocorrência de danos morais, diante da indevida recusa em manter o home care à autor, e o fornecimento adequado e eficiente dos materiais e medicamentos necessários, compelindo-a a comparecer ao Judiciário para tutelar o exercício do seu direito, o que, portanto, ultrapassa, em muito, a esfera do mero aborrecimento.

Vejamos, nessa diretriz, o verbete no 209 da súmula de jurisprudência do TJRJ:

“Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial”.

E, mais ainda, incontroverso o fato causador do dano moral, este decorre in re ipsa, não havendo necessidade de comprovação da sua existência, per si, para ensejar a sua compensação.

Quanto ao valor da reparação, o arbitramento judicial do valor dos danos morais deve ser exercido dentro dos limites da razoabilidade e da proporcionalidade. Devem-se adotar critérios norteadores da fixação do valor da condenação, onde se leve em conta o grau de culpa do agente, eventual culpa concorrente da vítima e as condições econômicas das partes.

Em razão disso, fixo a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), que deverá ser corrigida monetariamente a partir da publicação desta decisão, consoante o verbete 97 da súmula de jurisprudência do TJRJ, e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação, por se tratar de relação contratual.”

Vitória cliente Areal Pires Advogados

 

TJ/RJ obriga plano de saúde a dar cobertura à procedimento médico e materiais indicados para tratamento de arritmia cardíaca

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A juíza Milena Angelica Drumond Morais Diz, da 39a Vara Cível da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, condenou a Bradesco Saúde a cobrir as despesas de material e procedimento, necessários à realização de cirurgia cardíaca em beneficiário de seguro saúde portador de arritmia cardíaca.

A autor da ação, cliente da Areal Pires Advogados, ingressou com medida judicial após receber negativa do procedimento “estudo eletrofisiológico e ablação por cateter de fibrilação atrial”, tendo sido concedida, sem a oitiva da seguradora, antecipação de tutela para obrigar a seguradora a dar cobertura ao tratamento desde o início do processo, evitando que o autor tivesse que esperar o final do processo para obter o bem da vida pleiteado. A tutela inicialmente concedida foi confirmada em sentença de 1o grau, mesmo após a Bradesco Saúde apresentar contestação insistindo na legalidade da negativa de cobertura.

A seguradora também se negou a dar cobertura a material indispensável à realização da cirurgia, o “cateter acunav”, sob a justificativa de inexistência de previsão no rol da ANS.

A juíza reconheceu a existência de relação de consumo entre as partes, senão veja-se:

“Inicialmente é de se ressaltar que se aplica à hipótese dos autos o Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma de ordem pública e cogente que objetiva resguardar direitos básicos do consumidor, nos termos dos artigos 5o, XXXII e 170, V, ambos da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB).”

 

A julgadora também afirma a obrigação de cobertura pelo plano de saúde no seguinte trecho da sentença:

“Pelo exame das alegações e da documentação acostada aos autos, verifica-se que o material a ser utilizado foi indicado pelo médico do autor como sendo imprescindível à cirurgia.

Assim sendo, se foi afirmado pelo médico do autor, credenciado à ré, que o material em questão seria necessária à realização da cirurgia descabe à ré a negativa de cobertura integral do material requerido. Aliás, tivesse tido a ré um pouco mais de bom senso, evitaria o presente processo, que certamente lhe é muito mais custoso, bem como a todos os envolvidos do que o material que se negou a fornecer.

Deve ser ressaltado que a boa-fé, elemento primordial nos contratos de seguro saúde, deve existir não só no momento da sua celebração, mas persistir durante toda a sua execução, não sendo observada pela ré. Em sendo assim, resta claro que a ré agiu em violação à boa-fé que deveria nortear a relação jurídica objeto da demanda, em completa vulneração à legislação aplicável à espécie.

Merece acolhida, portanto, o pedido autoral neste tocante.”

 

 

A operadora de plano de saúde também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais ao beneficiário:

“No que tange ao pedido de indenização por danos morais, inegavelmente, a recusa imotivada em autorizar a internação doa autor para cirurgia, o retardamento na solução do impasse, aumentando o risco de agravamento do estado de saúde do paciente, a frustrada expectativa de operar-se o quanto antes para ver-se livre das dores e dos demais problemas funcionais, foram, sem dúvida, causa direta e imediata de sofrimento, desconforto e, a toda evidência, lesão à honra subjetiva da autora.

Sendo assim, o pedido de reparação de danos morais é legítimo, uma vez que a injusta e indevida recusa em atender à solicitação de internação urgente, ato que extrapola o simples descumprimento do contrato, afetando o equilíbrio psicológico do indivíduo, e causando-lhe angústia, insegurança e desespero, em momento delicado de sua vida, o que evidencia violação a direito da personalidade.

Acerca da necessidade de observância dos direitos fundamentais, mormente a dignidade da pessoa humana, pertinentes as palavras de Ingo Sarlet transcritas abaixo.

“Por derradeiro, parafraseando, desta feita em outro contexto, a famosa e multicitada assertiva de Dworkin de que o governo que não toma a sério os direitos não leva a sério o Direito, podemos afirmar que a ordem comunitária (poder público, instituições sociais e particulares) bem como a ordem jurídica que não toma a sério a dignidade da pessoa (como qualidade inerente ao ser humano e, para além disso, como valor e princípio jurídico-constitucional fundamental) não trata com seriedade os direitos fundamentais e, acima de tudo, não leva a sério a própria humanidade que habita em cada uma e em todas as pessoas e que as faz merecedoras de respeito e consideração recíprocos.” (SARLET, Ingo Wolfgang. Dignidade da Pessoa Humana e Direitos Fundamentais na Constituição Federal de 1988. 3a edição – 2004. )

E ainda nesta mesma esteira de pensamento cabe transcrever trecho da obra Danos à pessoa humana, d Maria Celina Bodin de Moraes , verbis:

“Ao direito de liberdade da pessoa, porém, será contraposto – ou com ele sopesado – o dever de solidariedade social, no sentido que se exporá a seguir, mas já definitivamente marcado pela consciência de que, se por um lado, já não se pode conceber o indivíduo como um homo causus – concepção mítica e ilusória – , por outro lado, tampouco devem existir direitos que se reconduzam a esta figura ficcional. Os direitos só existem para que sejam exercidos em contextos sociais, contextos nos quais ocorrem as relações entre as pessoas, seres humanos “fundamentalmente organizados” para viverem uns em meio a outros.”( (DE MORAES, Maria Celina Bodin. Danos à Pessoa Humana. 3a edição – Renovar: 2003, pp 107.)

Sobre a necessidade de compensação relativamente ao dano moral, sempre pertinente a lição de Maria Celina Bodin de Moraes , verbis:

“Aquele que sofre um dano moral deve ter direito a uma satisfação de cunho compensatório. Diz-se compensação, pois o dano moral não é propriamente indenizável; “indenizar” é palavra que provém do latim, “in dene”, que significa devolver (o patrimônio) ao estado anterior, ou seja, eliminar o prejuízo e suas conseqüências – o que, evidentemente, não é possível no caso de uma lesão de ordem extrapatrimonial. Prefere-se, assim, dizer que o dano moral é compensável, embora o próprio texto constitucional, em seu artigo 5o, X, se refira à indenização do dano moral.” (DE MORAES, Maria Celina Bodin. Danos à Pessoa Humana. 3a edição – Renovar: 2003, pp 145.)

No que se refere ao quantum indenizatório, há que se observar as dimensões do ocorrido, a capacidade econômica do ofensor, mas, opor outro lado, o princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. Uma vez que a indenização deve ser fixada em patamar razoável, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil Reais) é suficiente à compensação dos danos morais causados, de acordo com a jurisprudência aplicável ao caso.”

Vitória cliente Areal Pires Advogados!