Plano de saúde é obrigado a pagar cirurgia de urgência

A 4ª Câmara Cível do Tribu­nal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), que tem como relator o desembargador Carlos Hipólito Escher, autorizou procedimen­to cirúrgico para uma mulher que ainda está no período de ca­rência do plano de saúde. A de­cisão obriga, em sede de tutela recursal, que a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médi­co pague todas as despesas da cirurgia em caráter de urgência.

E.R.C. fez seu plano de saú­de em março do ano passado e, desde então, paga todas as par­celas em dia. Ela sofreu abor­to espontâneo aos quatro me­ses de gestação e, em razão do aborto, desenvolveu uma doen­ça grave que afetou o sistema circulatório, necessitando de in­tervenção cirúrgica com urgên­cia, sem a qual poderia agravar seu estado de saúde e princi­palmente a tromboflebite, que é uma inflamação de uma ou mais veias causada por um coá­gulo sanguíneo, que geralmente aconte­ce nas pernas ou em outras partes infe­riores do corpo. Se­gundo a defesa, após tudo preparado para que a cirurgia fosse feita, o plano de saú­de negou a autoriza­ção para o procedi­mento, alegando que a cliente estava em pe­ríodo de carência.

A paciente recorreu à Justiça e teve o pedi­do de tutela de urgência conti­do na ação de obrigação de fazer negada em primeiro grau, sob o argumento de que a requerente não faz jus à cobertura da cirur­gia a qual deveria se submeter, uma vez que assinou termo de reconhecimento de preexistên­cia de doença circulatória.

Na negativa, foi observado ainda que E.R.C. não apresen­tou relatório médico detalhado que atestasse a gravidade/emer­gência que justificaria a realiza­ção do procedimento ainda no período de carência do plano de saúde, mesmo em se tratan­do de doença preexistente. In­satisfeita com a decisão, E.R.C. interpôs recurso pedindo tute­la antecipada recursal.

Leandro Borba Ferreira Nas­cente, advogado da paciente, argumentou que ela necessita­va submeter-se a cirurgia com urgência e que a demora na realização poderia agravar seu problema de saúde para trom­bose. Argumentou ainda que a Lei nº 9.656, de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e se­guros privados de assistência à saúde, garante ao consumidor o direito de ser atendido em casos de urgência, assegurando tam­bém o direito de se submete­rem a intervenções cirúrgicas.

O relator do processo, de­sembargador Carlos Escher, observou que, após uma aná­lise das razões apresentadas, constatou estarem presentes os motivos necessários para que fosse autorizado o deferimento da antecipação de tutela recur­sal. Isso porque, ele observou, a não realização breve da cirur­gia pode complicar o quadro de saúde de Elizabeth. O de­sembargador avaliou ainda que a documentação apresentada, sobretudo o relatório médico, corroborava fortemente com a tese de que a doença em ques­tão iniciou-se durante a gesta­ção que foi interrompida.

O magistrado chegou a conclusão que a declaração da Unimed sobre a fase de ca­rência tornou-se irrelevante, visto que a cirurgia, a prin­cípio, foi indicada devido ao quadro de tromboflebite, que se instalou com a gravidez, que, por sua vez, iniciou-se posteriormente à contratação.

Fonte: https://www.dm.com.br/cotidiano/2018/02/plano-de-saude-e-obrigado-a-pagar-cirurgia-de-urgencia.html

16/2/2018

O paciente do século XXI

Consumidor de serviços de saúde. É assim que quer e deve ser tratado o paciente do século XXI. Por quase dois mil e quinhentos anos, desde Hipócrates (460aC – 370aC) até o crepúsculo do milênio passado, o médico teve o monopólio do conhecimento e da informação. Ninguém tinha uma enciclopédia médica residencial e, tampouco, ia a uma biblioteca, após a consulta, para pesquisar sobre sua doença.

Com a democratização da informação, passamos a carregar todas as enciclopédias no bolso em nossos smartphones e esse monopólio deixou de existir. O paciente do século XXI é extremamente bem informado, totalmente esclarecido e a cada dia mais exigente e menos tolerante a qualquer evento adverso ou resultado danoso.

O paciente do século XXI não aceita mais ser o sujeito passivo na relação com o seu médico. Ele quer cooperar. Ele quer ser co-partícipe. Ele quer, em parceria com seu médico, compreender a sua sintomatologia e, a partir dela, avaliar todas as hipóteses diagnósticas possíveis, para chegar ao diagnóstico mais plausível.

Depois de tal compreensão e analisadas todas as condutas terapêuticas aplicáveis, orientado pelo seu médico, ele quer, de forma independente e autônoma, decidir qual a melhor terapêutica a que irá se submeter, estribado no trinômio: custos, riscos e benefícios.

Essa autonomia de vontade não é simplesmente porque ele assim o deseja. Não se configura em um simples capricho. Ele tem três diplomas legais (Código do Consumidor, Código Civil e Código de Ética Médica) que lhe asseguram esse direito.

O médico, que sempre teve uma formação paternalista e fora acostumado a um relacionamento verticalizado com seu paciente, precisa estar atento a essa nova realidade comportamental e se preparar para atender a esse novo perfil de paciente. O profissional que não compreender – ou não admitir esse novo regramento relacional – estará vulnerabilizado a um desgaste com seu paciente e até mesmo à judicialização do seu relacionamento, além de exposições difamatórias nas mídias digitais.

Conversa ainda é o melhor remédio. Em duas décadas defendendo médicos, percebi que o número de processos é infinitamente menor com profissionais que atuam em estruturas de saúde desenhadas de forma que tenham tempo para uma anamnese mais completa, conversando com seus pacientes de maneira mais demorada. O importante é que o paciente precisa e deve ser muito bem informado.

E, quando falamos em “bem informado”, não nos referimos à ‘quantidade’ de informações, mas sim à qualidade da informação.

A informação precisa ser clara, concisa, objetiva e compreensível o suficiente para uma tomada de decisão. Caso isso não ocorra, o médico poderá sofrer outro tipo de condenação, o da negligência informacional, que o torna responsável por ter assumido o risco de produzir um resultado danoso, sem o conhecimento do paciente.

O autor é advogado e presidente da Anadem – (Sociedade Brasileira de Direito Médico e Bioética).

7/2/2018

Fonte: https://www.jcnet.com.br/editorias_noticias.php?codigo=251333

Direito à Saúde e aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos contratos com convênios médicos e suas assistências

Nas ultimas postagens temos conversado sobre o “Direito a saúde”. Através da série que leva o título desse texto, compreendemos que pacientes que demandam do SUS têm pleno direito a todos os recursos oferecidos pra um tratamento digno e eficaz. Precisamente na ultima segunda-feira trouxe um algumas dicas de como recorrer quando o Sistema Único de Saúde/Convênio Médico não atende as necessidades prescritas pelo médico.

Pois bem… encerrei o material da ultima postagem afirmando que hoje conversaríamos sobre a “Aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos contratos com CONVÊNIOS MÉDICOS e suas assistências”. Quais são os direitos do paciente/cliente do convênio médico? A seguradora pode se recusar a atender? Quais são os deveres dos planos de saúde? O Ministério Público pode intervir quando o caso é particular? O que fazer?

Antes de qualquer coisa precisamos compreender que CDC (Código de Defesa do Consumidor) estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de ordem pública e interesse social, nos termos dos arts. 5°, inciso XXXII, 170, inciso V, da Constituição Federal e art. 48 de suas Disposições Transitórias. Ou seja, almejando a proteção e resguardo dos direitos dos consumidores, tendo por finalidade regrar as relações de consumo, dispondo sobre a proteção e defesa das prerrogativas dos consumidores.

Quem é o consumidor?

É toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Ou seja, nós. Um ponto principal de compreensão é a equiparação do consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, havendo intervenções nas relações de consumo.

Quem é o fornecedor? O que é produto, prestação de serviço?

Bom, fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública, privada, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Sendo que produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial e, serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração. O Art. 4º do CDC, diz que “a Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo (…).”

Entendido isto, começo abordando os problemas dos planos de saúde, principalmente em relação à negativa INFUNDADA de procedimentos como internações, home care, medicações, etc… A relação entre planos de saúde e contratantes (clientes, pacientes) é NITIDAMENTE e INEQUIVOCADAMENTE de consumo, pois preenche todos os requisitos presentes do CDC, tanto no artigo 2º quanto no artigo 3º. Visando o equilíbrio e a garantia da isonomia nas relações consumeristas, vamos analisar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos Contratos de Plano de Saúde.

A lei e especificamente o CDC garante que são direitos básicos a proteção de nossas vidas, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos. Sobre o nosso tema, todos os produtos e serviços colocados no mercado de consumo não podem oferecer riscos a nossa saúde e segurança.

O Código de Defesa do Consumidor, na aplicação nos Contratos de Plano de Saúde, é aplicado juntamente com a Lei 9.656/1998 e outras normas. Por exemplo as resoluções da Agência Nacional de Saúde – ANS e Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015).

Caro leitor, tenha em mente que as operadoras de serviços de assistência à saúde que prestam serviços à população – TODAS elas têm suas atividades regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adotam. Tal afirmação pode ser confirmada na (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

Um fato inegável é que os planos de saúde são empresas que visam o lucro e aderem cada vez mais clientes, mas é bastante notório por todos nós que, ultimamente os convênios médicos/planos de saúde tentam dificultar nosso acesso aos procedimentos sejam urgentes ou não.

Como fazem isso?

Simples e imoral… Eles utilizam usualmente do argumento de que os pacientes/clientes (eu e você) estamos em período de carência, ou seja, esse período não abrange o procedimento e/ou cirurgia que necessitamos no momento.

Pois bem… mas o que a lei regulamenta sobre os planos de saúde?

A Lei 9.656/1998, trata dos direitos e deveres das empresas que oferecem o serviço. Compreenda:

No art. 12 diz que “são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos (…)”. Por exemplo, sobre quando fixar períodos de carência é explícito que o prazo máximo seja de 300 dias para partos a termo. Já para os demais casos esse prazo máximo cai pra 180 dias para os demais casos. Contudo, quando se tratar de casos de urgência e emergência, o prazo máximo é de vinte e quatro horas para a cobertura (…).

Outro direito “evitado” de se comentar quando assinamos um contrato com convênio médico é o citado no art. 35-C da Lei 9.656/1998. Ou seja, é OBRIGATÓRIA a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o cliente/paciente.

Caro leitor, é mais que transparente a proteção a vida e a saúde dos usuários dos planos de saúde, afinal, o CDC visa proteções, como mencionei acima, e como também demonstra o artigo 14 ao afirmar que “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

Ah Túlio, mas se o plano de saúde ferir esses direitos, o que acontece?

Usando uma linguagem bem clara… É objetiva TODA a responsabilidade do fornecedor de serviços, empresa que administra o plano de saúde. Como assim? A omissão sem justificativa em atender o usuário/cliente é causa de responsabilidade civil. Ou seja, se a omissão causar qualquer dano ao paciente/cliente, independente se o dano for psicológico, físico etc… O convênio médico/plano de saúde pode responder judicialmente sobre o fato, podendo ainda ser condenado ao pagamento por indenização ao cliente lesado.

Explico melhor citando alguns exemplos:

1.    Aquela cláusula de carência estabelecida no contrato com o plano de saúde e assinada voluntariamente pelo cliente/paciente, merece moderação, pois sua aplicação quando torna-se um fato excepcional, constituído por NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE DOENÇA GRAVE que, senão for tratada a tempo, será inútil o fim maior do pacto celebrado, que é o de assegurar um amparo eficaz à saúde e à vida.

2.    Se você necessitar de atendimento hospitalar emergencial, por exemplo, por causa um infarto e, seu convênio médico for informado da gravidade e emergência do fato, mas à seguradora por ocasião daquela assinatura do contrato de adesão que estipula carência, se recusar liberar o tratamento imediato… tenha consciência de que o convênio médico NÃO PODE diante de um quadro como esse, recusar qualquer cobertura, mesmo no período de carência. Isso é um fato!

3.    Outro “direitinho” lindo é… Se o convênio/plano de saúde negar uma internação de emergência… Ele é pode ser OBRIGADO indenizar o cliente/paciente por danos morais resultante da severa consequência na esfera íntima do paciente, que estando fragilizado pelo diagnóstico, ainda precisou passar por transtornos e negativas da seguradora impedindo seu tratamento, agravando a situação e potencializando danos.

Bom… O STJ (Supremo Tribunal de Justiça) é bastante pacífico quanto aos deveres do plano de saúde. Afinal, qualquer tipo de procedimento, quando em caráter de urgência, não deve ser negado, sob pena de agravar a situação em que o paciente já se encontra, e ainda em causar danos irreparáveis à vida e saúde. Quando há a negativa de um procedimento, as seguradoras praticam um ato ilícito grave, contra a saúde do paciente/cliente. Pra isso temos leis que nos reguardam sobre o acesso a informação do motivo que gerou a recusa sobre nossa solicitação. O CDC, garante nosso direito à informação, obrigando os planos de saúde a prestarem a informação clara e precisa quanto à negativa de autorização para qualquer tipo de procedimento.

Estou numa briga ferrenha com o fornecedor de serviços responsável pela manutenção do meu tratamento… Compartilharei os detalhes em outra postagem, mas adianto que apesar de todo o estresse ao lidar com essas demandas, temos motivos pra comemorar, afinal aos poucos temos conseguido – através de nossas leis (CDC) – estabelecer (mesmo que obrigatoriamente) uma relação mais justa e equilibrada entre os planos de saúde e nós, pacientes/clientes.

Como disse em outras postagens, DEVEMOS SIM, lutar bravamente pela garantia dos nossos direitos. Principalmente pela manutenção de nossas vidas e saúde. Os convênios médicos não são deuses, mas sim PRESTADORES DE SERVIÇO e FORNECEDORES DE PRODUTOS. Nós pagamos pra receber um tratamento digno, eficaz e funcional – sem estresse obviamente. Contudo se não conseguimos resolver pacificamente, temos o judiciário pra nos defender. Como? Leia a parte 1, 2, 3 dessa série e entenda.

Pra hoje é isso!

Até o próximo post, me envie suas dúvidas, críticas, elogios e reclamações. Juntos, conduziremos esse papo com muita objetividade, e eficácia sem rodeios desnecessários. Combinado? Pois bem, meu e-mail é tuliomendhes@tvintegracao.com.br… Até breve e obrigado pela visita aqui no blog… Ah e se gostou do assunto, compartilhe.

22/2/2018

Fonte: http://g1.globo.com/minas-gerais/triangulo-mineiro/blog/mao-na-roda/post/direito-saude-e-aplicacao-do-codigo-de-defesa-do-consumidor-nos-contratos-com-convenios-medicos-e-suas-assistencias-parte-4.html

No Brasil, 70% não têm plano de saúde particular, apontam SPC e CNDL

Cerca de 70% dos brasileiros não têm plano de saúde particular e 56% acreditam que a saúde pública piorou nos últimos 12 meses, aponta estudo inédito realizado pelo Serviço de Proteção ao Crédito (SPC Brasil) e pela Confederação Nacional de Dirigentes Lojistas (CNDL) em parceria com o Ibope

Entre as classes A e B, o percentual de pessoas sem plano de saúde cai a 45%, já para as classes C, D e E sobe a 77%. A pesquisa ouviu 1.500 consumidores nas capitais do país.

Considerando as pessoas que não possuem plano de saúde atualmente, 60% nunca tiveram esse tipo de serviço. Para os que já tiveram, 32% perderam o acesso por desligamento da empresa que oferecia o benefício e 25% cancelaram o plano por não terem condições de pagar as mensalidades.

Dos entrevistados que não têm plano de saúde atualmente, a maioria (45%) diz recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) quando precisa de atendimento médico e uma parcela menor (25%) paga pelos serviços com dinheiro do próprio bolso.

Já entre quem tem plano de saúde, o empresarial é o mais comum (13%), seguido pelo individual pago por conta própria (11%) ou pago por terceiros (6%). Para as classes A e B, o plano individual pago por conta própria (26%) chega a superar o empresarial (21%) em importância.

Para quem paga o plano individualmente, a média de valor gasto mensal é de R$ 439,54. Quase a metade (48%) das pessoas que pagam o plano de maneira individual afirmam que têm que abrir mão de algo em seus orçamentos para pagar pelo serviço e 51% consideram os reajustes de valores abusivos.

Cerca de 47% dos planos de saúde são contratados com coparticipação, quando parte dos procedimentos e exames são pagos pelo associado. Quando o plano de saúde não cobre toda a despesa, 42% pagam particular e 14% recorrem ao serviço público por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).

SUS é mal avaliado

Entre a população que depende do SUS, é grande o grau de insatisfação. Numa escala de 1 a 5, as piores avaliações são para o tempo de agendamento de procedimentos como cirurgia e exames (1,79), tempo e facilidade para agendar consultas (2,01 e 2,02, respectivamente) e rapidez no atendimento de urgência (2,06). A maior satisfação é com a qualidade técnica dos profissionais (2,74) e a disponibilidade de medicamentos gratuitos (2,32).

Cerca de 27% das pessoas fazem uso de algum medicamento contínuo. Dessas, 51% pagam por eles e 43% recebem as doses do SUS. O gasto médio mensal com remédios é de R$ 138, e 68% priorizam genéricos aos medicamentos de marca.

21/2/2018

Fonte: https://g1.globo.com/economia/noticia/no-brasil-70-nao-tem-plano-de-saude-particular-apontam-spc-e-cndl.ghtml

Centros de Soluções de Conflitos vão desafogar a Justiça e reduzir gastos

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Rio – Sem entrar na Justiça, consumidores vão resolver problemas, como pedido de internação a planos de saúde e fraude na abertura de contas bancárias, em 24 horas ou no máximo em 18 dias. E mais: quem reclamar não vai gastar nenhum centavo e muito menos o Tribunal de Justiça, mas juízes vão homologar os acordos entre clientes e prestadores de serviço, além de dar sentenças na hora. O projeto, pioneiro no país, será bancado pelas empresas mais acionadas no Judiciário com base em diagnósticos do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos da Corte (Nupemec). Serão criados dois Centros Compartilhados de Solução de Conflitos, especializados em demandas na área da saúde suplementar e sistema financeiro. Os dois pilotos estão previstos para serem inaugurados perto do Fórum, em maio, com atendimento das 7h às 22h.

Os centros vão contar com um portal que será lançado na internet. De qualquer lugar com acesso à rede, o consumidor ou advogado entrará no site e será atendido primeiramente por um robô, programado para responder aos casos mais comuns. “Ali, já será feita uma proposta. Se não for aceita, ainda online, a próxima etapa é o contato com um representante da empresa e um mediador, que passou por curso no tribunal. Se houver acordo, o caso será encerrado e homologado por um juiz, e o documento, enviado às partes”, explicou o desembargador César Felipe Cury, presidente do Fórum Nacional da Mediação e Conciliação e do Nupemec.

Se não houver acordo, serão agendados dia e hora nos centros, que terão representantes das empresas, peritos, mediadores e juízes. Na nova rodada de negociação, um juiz dará a sentença na hora.

MAIS DEZ MILHÕES DE AÇÕES

Atualmente, há 10,5 milhões de processos em tramitação na Corte, quase seis milhões relacionados às demandas de consumo. Cada processo custa em média R$ 1,6 mil para o tribunal e R$ 25 mil às empresas. Nos centros, a estimativa de gasto é de R$ 200 para evitar mais cada nova ação. “Só nos juizados especiais, o tribunal gasta R$ 900 milhões por ano. Agora, baseado em inteligência artificial e nos métodos de composição, podemos diminuir os processos. Todo o trabalho será supervisionado por membros do tribunal, das agências reguladoras e das empresas. Estaremos atentos a qualquer tipo de fraude”, esclareceu Cury. Em 2017, os 65 Juizados Especiais Cíveis receberam quase 600 mil novas ações.

Casos que levavam cinco anos são resolvidos em seis meses

De acordo com a juíza Ellen Mesquita, responsável pela Casa da Família de Bangu, casos que demorariam cinco anos para terminar são resolvidos em seis meses nesses locais. “O trabalho de mediadores e conciliadores impede que a ação de família fique indo e voltando. Assim, as partes acham sua própria solução”. Há Casas da Família na Leopoldina e Santa Cruz. A Barra receberá uma em abril.

Nos locais há psicólogos e assistentes sociais. “As Casas da Família e unidades do Centro Judiciário de Solução de Conflito e Cidadania atendem antes do processo ou já com a judicialização e inspiraram os centros”, alegou César Cury.

“Aprendemos a ver o lado do outro também”, revelou Camila Perone Alves, 37 anos, que está se preparando com o apoio dos profissionais do Cejusc, no Centro, que atende 70 casos, por dia.

Serviços podem ser ampliados

O desembargador César Felipe Cury acredita que, além da saúde e do sistema financeiro, problemas com empresas de telefonia e aéreas podem resultar em mais centros. “Precisamos evitar processos, atuar preventivamente nos focos, assim todos ganham”.

Para o casal João Nascimento, 19, e Jessica Souza, 20, que sofreu com atraso de 12 horas em voo, mais velocidade na solução dos casos vai ajudar empresas a melhorar o serviço. “Nem recebemos alimentação direito. Entramos no Juizado Especial mês passado e a decisão sairá dia 26”, disse Jessica.

As maiores portas de entrada de ações na Justiça são os juizados e varas cíveis. O processo é distribuído. Primeiro é marcada audiência de conciliação. Sem acordo, agenda-se outra, de instrução e julgamento. Nos juizados, para demandas simples, a solução chega em cerca de dois meses. Na Justiça comum, o autor paga taxas, e a sentença leva anos para sair.

Fonte: https://odia.ig.com.br/rio-de-janeiro/2018/02/5516424-solucao-rapida-sem-processo.html#foto=1

Ações na Justiça forçam planos de saúde a cobrir home care

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Os planos de saúde não podem se recusar a incluir a internação domiciliar nos contratos firmados com os consumidores. E se insistirem, poderão ser processados por dano moral. O Tribunal de Justiça do Rio divulgou, nesta terça-feira, uma orientação de magistrados sobre o tema para padronizar a juriprudência da decisão. A medida foi aprovada pelo Centro de Estudos e Debates do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (CEDES) e considera abusiva qualquer cláusula contratual que exclui a internação domiciliar nos acordos entre clientes e planos de saúde.

O verbete foi aprovado em encontro de desembargadores integrantes de Câmaras Cíveis especializadas, e teve a orientação confirmada por unanimidade. O relator do acórdão foi o desembargador Nagib Slaibi Filho, membro do Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ).

De acordo com informações do Tribunal de Justiça, estas orientações estão baseadas em casos e processos de consumidor, e são determinadas para unificar a jurisprudência sobre casos repetitivos, servindo de diretriz para os magistrados em suas decisões. Portanto, se o cliente entra com uma ação que se apoia nesta decisão, ela pode valer tanto para os contratos novos quanto para os antigos.

Para o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), o atendimento deve ser coberto pelas operadoras já que a recusa descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do paciente.

— A despeito disso, atualmente a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não coloca o atendimento domiciliar no Rol de coberturas obrigatórias, uma lista atualizada bianualmente com todos os procedimentos a serem garantidos pelas operadoras. Ela determina que, caso haja no contrato uma regra que preveja o oferecimento desse serviço, a operadora fica obrigada a oferecer — disse a pesquisadora em saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete.

IDOSA TEVE PROCEDIMENTO NEGADO

A ação foi baseada na ação da família de uma idosa de 80 anos, hospitalizada por complicações neurológicas e quadro uma infecção urinária, em fevereiro de 2015, e que precisou de serviços de internação domiciliar mas teve o pedido de autorização negado pelo plano de saúde. Na ocasião, o plano de saúde argumentou que o atendimento domiciliar seria “um benefício extracontratual, não obrigatório”.

Na decisão, o desembargador Alcides da Fonseca Neto lembrou que “a finalidade básica do contrato de assistência médica é garantir atendimento e manutenção da saúde do consumidor e que a internação que tem como objetivo a melhor recuperação do paciente”. Segundo ele, houve prova de indicação médica dos profissionais conveniados ao plano de saúde, como o procedimento mais adequado ao quadro clínico enfrentado pela usuária. O desembargador citou ainda as “sérias sequelas na fala e deglutição, além de outros problemas de saúde característicos do referido quadro neurológico, sobretudo porque já contava 80 anos de idade e se encontra em precário estado de saúde”.
Fonte: https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/justica-do-rio-proibe-recusa-de-internacao-domiciliar-por-planos-de-saude-21059735#ixzz58FCmeZoY

14/03/2017

O DIA INTERNACIONAL DA MULHER SOB DA ÓTICA DA JUSTIÇA

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Por Melissa Areal Pires – Fevereiro de 2018

No próximo dia 8 de março comemora-se o Dia Internacional da Mulher. De algumas décadas para cá, intensificaram-se as reflexões e os debates acerca do papel da mulher na sociedade. A mulher vem, cada vez mais, assumindo a postura de ir à luta pelos seus direitos, sem medir esforços em busca de combater o que mais lhe aflige em todos os espaços que frequenta, seja o profissional ou o familiar: o preconceito.

Também não é por menos. Mulheres de todo o Brasil se sentem encorajadas por diversos exemplos de sucesso, tais como a ministra Laurita Vaz, que é a primeira mulher, na história, a assumir a presidência do Superior Tribunal de Justiça. Ela falou sobre os caminhos que enfrentou para assumir o mais alto cargo do tribunal: “Como toda mulher da minha geração, vivenciei inúmeras dificuldades da dupla jornada que nos é imposta: o desafio de conciliar os estudos, a carreira, com as tarefas de casa, a criação dos filhos, a convivência em família. Mas, graças ao enorme esforço que despendi e, sobretudo, ao apoio incondicional da minha família, pude galgar a carreira e hoje chegar ao maior posto desta corte.”

A Justiça tem um papel fundamental no combate ao preconceito que assusta e paralisa a vida de muitas mulheres. Muitos casos foram julgados nos últimos anos e mudaram drasticamente a vida de muitas mulheres.

Quem não lembra das “pílulas de farinha”, quando cartelas de comprimidos sem princípio ativo, utilizadas para teste no laboratório Schering do Brasil, chegaram às mãos das consumidoras e não impediram a gravidez indesejada? Ao julgar o REsp 1.192.792, cujo caso envolveu uma mãe que engravidou de gêmeos, mesmo usando regularmente as pílulas, o ministro Paulo de Tarso Sanseverino afirmou que a mulher que consome o anticoncepcional “tem a intenção de utilizá-lo como meio a possibilitar sua escolha quanto ao momento de ter ou não filhos”. Assim sendo, “a ineficácia do medicamento, frustrando a opção da consumidora de escolher o melhor momento para a gravidez, dá ensejo à obrigação de compensação pelos danos morais”, declarou. No REsp 1.120.746, de relatoria da ministra Nancy Andrighi, a consumidora alegou que fazia o uso do Microvlar, quando foi surpreendida por uma gravidez “completamente inesperada”, o que lhe causou angústia, pois além de estar com 40 anos, idade considerada de risco para a gestação, já tinha três filhos e poucos recursos financeiros. A consumidora pediu indenização por danos morais pela quebra do planejamento familiar, pela ansiedade e perplexidade diante do ocorrido, além de danos materiais. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina, porém, entendeu que o nascimento de um filho não poderia ser considerado fato gerador de abalo moral, mas decidiu que eram cabíveis os danos materiais em razão dos gastos com a manutenção do menor. A Schering então apresentou recurso no STJ, cujo provimento foi negado pela Terceira Turma. A relatora afirmou que é “perfeitamente possível extrair o dever de indenizar da Schering” a partir dos elementos de provas existentes nos autos.

Importante não esquecer da Lei Maria da Penha (Lei 11.340/06) que passou a proteger as mulheres que passam por situações de violência em quaisquer ambientes que frequente, especialmente e principalmente o familiar. O STJ decidiu que o sujeito passivo da violência doméstica é a mulher, já o sujeito ativo pode ser tanto o homem quanto a mulher, desde que fique caracterizado o vínculo de relação doméstica, familiar ou de afetividade. Em outros julgados, o STJ reconheceu que a violência doméstica abrange qualquer relação íntima de afeto, mesmo que não haja a coabitação, bem como não haver necessidade de demonstração da situação de vulnerabilidade ou hipossuficiência da mulher, numa perspectiva de gênero, já que esta situação tem-se por presumida conforme previsto no texto legal.

Nas questões relacionadas especificamente à saúde da mulher, as conquistas são muitas: negativas de tratamentos indispensáveis ao tratamento de câncer de mama tem sido consideradas ilegais e a obrigação, pelos planos de saúde, do custeio de fertilização in vitro e congelamento de óvulos para preservação da fertilidade são temas recorrentes em todos os tribunais.

A data é de bastante relevância: comemoramos as vitórias das mulheres que, muito combativamente, conquistaram o acesso à direitos humanos básicos, e é esta comemoração é o que dá mais força para as lutas que ainda estão por vir.

Regulamentação da profissão de cuidador vai a Plenário

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Proposta que regulamenta a profissão de cuidador foi aprovada nesta quarta-feira (7) na Comissão de Assuntos Sociais (CAS). De acordo com o projeto (PLC 11/2016), os profissionais devem ter ensino fundamental completo e curso de qualificação na área, além de idade mínima de 18 anos, bons antecedentes criminais e atestados de aptidão física e mental. A matéria segue para exame do Plenário do Senado.

O texto define como cuidador o profissional que acompanha e dá assistência a idosos, crianças, pessoa com deficiência ou doença rara, em residências, comunidades ou instituições. A atividade de cuidador pode ser temporária ou permanente, individual ou coletiva, visando à autonomia e independência, zelando pelo bem-estar, saúde, alimentação, higiene pessoal, educação, cultura, recreação e lazer da pessoa assistida.

É proibida aos cuidadores, segundo o projeto, a administração de medicação que não seja por via oral nem orientada por prescrição do profissional de saúde, assim como procedimentos de complexidade técnica. Os trabalhadores também poderão ser demitidos por justa causa se ferirem direitos do Estatuto da Criança e do Adolescente, ou do Estatuto do Idoso.

Quando o cuidador for empregado por pessoa física, para trabalho por mais de dois dias na semana, atuando em domicílio ou no acompanhamento de atividades da pessoa cuidada, terá contrato regido pelos mesmas regras dos empregados domésticos. Se forem contratados por empresas especializadas estarão vinculados às normas gerais de trabalho.

O relatório do senador Elmano Ferrer (PTB-PI) já tinha sido lido anteriormente e ele voltou a defender a aprovação do projeto.

Fonte: https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2018/02/07/regulamentacao-da-profissao-de-cuidador-vai-a-plenario

7/2/2018

Plano de saúde deve pagar multa de R$ 500 mil por descumprimento de decisão

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A 3ª turma recursal cível do TJ/RJ aumentou de R$ 100 mil para R$ 500 mil o valor da multa cominatória que deverá ser paga pela Unimed por descumprimento de decisão judicial.

O Juizado Especial Cível de Barra Mansa/RJ determinou, em junho de 2014, que a empresa autorizasse os procedimentos e atos necessários ao transplante de coração de um segurado, no prazo de vinte e quatro horas, e condenou o plano de saúde a pagar R$ 5 mil a título de danos morais pela negativa de tratamento.

O juízo negou o pedido da Unimed para reconsideração da liminar anteriormente concedida. A empresa alegava a incompetência do juizado especial por necessidade de perícia e pelos custos da cirurgia que excedem o teto de quarenta salários mínimos. Contudo, o argumento não foi aceito.

 

A sentença foi publicada em 5/12/14, mas a executada permaneceu sem cumprir as decisões judiciais. A quantia referente a condenação por danos morais foi depositada apenas em novembro de 2015.

As astreintes foram fixadas em R$ 100 mil, porém autor e ré interpuseram recurso, julgado pela 3ª turma recursal cível. O segurado pediu fixação do valor em aproximadamente R$ 1,5 milhão e a ré afirmando excesso de execução pediu para que a quantia fosse reduzida.

O relator, juiz Marcos Antônio Ribeiro de Moura Brito, entendeu que a multa foi insuficiente, já que a Unimed não cumpriu as obrigações impostas pelo juízo.

Enfatizo que não se trata de celular com defeito, televisão não entregue ou circunstância equivalente. Cuida-se de paciente com análise médica que lhe atribuía expectativa de vida de apenas um ano e bastava à ré cumprir a decisão. Foi a sua recalcitrância que gerou a alegada multa em excesso“.

A decisão da turma em reformar a sentença foi unânime, fixando o valor da multa cominatória em R$ 500 mil. O advogado Raphael Cajazeira Brum representou o paciente no caso.

Veja a íntegra da decisão.

Fonte: http://www.migalhas.com.br/Quentes/17,MI273655,51045-Plano+de+saude+deve+pagar+multa+de+R+500+mil+por+descumprimento+de

7/2/2018

Novas normas de plano de saúde para MEIs não limitam reajustes

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As novas regras para contratação de planos de saúde por MEIs (Microempreendedores Individuais) que entraram em vigor na semana passada ainda não atendem a todas as reivindicações dos órgãos de defesa do consumidor, que ainda observam brechas e permissão aos altos reajustes nos valores dos planos.

Ao divulgar as novidades, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) disse que a nova regulamentação tem a intenção de “coibir abusos relacionados a esse tipo de contratação” e dar “mais segurança jurídica e transparência ao mercado” dos planos de saúde.

A pesquisadora em saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), Ana Carolina Navarrete, classifica o MEI como uma pessoa física tradicional e avalia o regulamento como uma “resposta fraca” da ANS para a falta de planos de saúde individuais disponíveis no mercado.

— A ANS, ao invés de adotar uma postura indutora para a oferta do plano para pessoa física, fez o contrário e apresentou uma solução de tornar o plano menos protegido para o microempresário e microempreendedor individual.

Maria Feitosa Lacerda, do Procon-SP, critica a manutenção da “abusividade por conta da sinistralidade nos planos coletivos”. Ela destaca que há casos em que as operadoras aplicam reajustes superiores a 50% aos grupos de consumidores que mais utilizam do serviço.

— Nós entendemos que isso é transferir para o consumidor o risco do negócio da operadora. Existem carteiras mais rentáveis e outras menos. Só que o consumidor que está dentro de uma carteira mais rentável não recebe desconto por isso.

Navarrete observa de maneira ineficaz a norma que estabelece o aviso do consumidor a respeito do cancelamento do plano. Para ela, isso não é necessário devido á autorização para que as empresas aumentem os valores dos planos por conta própria.

— No final, a gente questiona qual é a eficácia dessa proteção porque a operadora não precisa cancelar o benefício. Basta ela determinar um reajuste elevado porque a pessoa não vai conseguir pagar. Então, a proteção contra cancelamento fica muito incerta.

Lacerda entende que o correto seria estabelecer que os planos de saúde sigam o mesmo teto da ANS para o reajuste de valor dos planos individuais.

Redução de fraudes

Outra determinação polêmica apresentada pela nova normativa trata do período mínimo de 6 meses de atividade do microempreendedor antes de ganhar o direito de ter um plano de saúde coletivo.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) avalia que a norma “acaba restringindo o acesso de uma parcela da população aos planos de saúde coletivos”. Para a entidade, a decisão surge em um momento de alto nível de desemprego e favorável ao surgimento de microempreendedores.

“A espera para a contratação do plano de saúde impõe ao contratante do plano coletivo um período em que ele ficará sem a cobertura, além disso, mesmo após a contratação, o consumidor terá que cumprir os períodos de carência impostos pela Lei”, diz a Abramge.

Lacerda, do Procon-SP, vai em linha com o pensamento da associação que representa o setor e afirma que o período para a adesão “deveria ser um pouco menor” e classifica seis meses como um “lastro temporal relativamente grande”.

— O prazo menor talvez seria mais benéfico para o consumidor porque ele tem que comprovar a regularidade após um ano da contratação do plano.

Navarrete, por sua vez, afirma que a medida “visa evitar a ocorrência de fraudes ao consumidor” e evitar a criação de um CNPJ somente para a contratação do plano de saúde coletivo.

— Enquanto você tiver planos menos regulados e oferecidos de uma forma mais vantajosa em um primeiro momento, as pessoas vão querer fazer esse tipo de contratação, até porque elas não vão estar avisadas do risco que esses planos menos regulados oferecem.

Fonte: https://noticias.r7.com/economia/novas-normas-de-plano-de-saude-para-meis-nao-limitam-reajustes-07022018

7/2/2018