Unimed Fortaleza deve custear tratamento para paciente com patologia rara

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A juíza titular da 13ª Vara Cível de Fortaleza, Francisca Francy Maria da Costa Farias, julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer (nº 0174386-08.2016.8.06.0001/0), determinando que a Unimed Fortaleza autorize e custeie tratamento em fisioterapia motora intensiva pelo método Therasuit, para menor portadora da “síndrome de Goldenhar”.

A magistrada estabeleceu, no entanto, que por se tratar de procedimento não realizado pela rede credenciada da operadora, esta deve custear o tratamento tomando como parâmetro a tabela utilizada para remunerar seus profissionais, ficando o restante a cargo da família da paciente.

Na petição inicial, a menor, representada pelo pai, afirma que, por conta da síndrome (patologia rara que acarreta cardiopatia congênita, malformação do sistema auditivo e assimetria facial), já teve quatro paradas cardiorrespiratórias, com lesão cerebral e perdas motoras subsequentes. O neurologista pediátrico que a acompanha apontou a necessidade de realização de fisioterapia motora intensa pelo método Therasuit.

Porém, ao solicitar o tratamento junto à Unimed, em setembro de 2016, teve o pedido negado, com o argumento de que o procedimento não estaria coberto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, além disso, não era oferecido pela rede credenciada. Por isso, a paciente recorreu à Justiça para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear quantas sessões forem necessárias.

A Unimed apresentou contestação, alegando que nenhuma operadora está obrigada à prestação de atendimento ou tratamento de forma ilimitada, tendo o dever de oferecer apenas os serviços prestados pelos profissionais e estabelecimentos credenciados e os procedimentos previstos no rol da ANS.

Ao julgar o processo, a magistrada afirmou ser consolidado o entendimento de que o plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento que deve ser utilizado para o tratamento de cada uma delas. “Não pode a cooperativa médica limitar as alternativas possíveis para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente”, disse.

A juíza determinou, assim, que diante da comprovada necessidade do tratamento por indicação médica, a operadora deve fornecer o tratamento, mas este deve se dar nos moldes do contrato celebrado entre as partes, sendo qualquer excedente pago pela demandante.

“Deveras, comprovado o direito inequívoco da autora em ver prestado o serviço de tratamento individualizado e especializado que lhe foi prescrito e não disponibilizado na rede credenciada, possível se faz a concessão da realização do tratamento fora da rede credenciada, diante do perigo de dano ou o risco da vida da beneficiária do plano, no entanto, que seja o mesmo pago tomando como parâmetro a tabela utilizada pela requerida para remunerar seus profissionais, ficando o restante a cargo da demandante”, explicou. A decisão foi publicada no Diário da Justiça no último dia 9.

Fonte: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-custear-tratamento-para-paciente-com-patologia-rara/

30/5/2017

Idosos e os planos de saúde

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Aumentar o número de faixas etárias pode contribuir para a diluição do percentual de reajuste e viabilizar a permanência dos idosos nos planos

A população mundial está envelhecendo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que haja 2 bilhões de idosos no mundo em 2025. Em 2000, havia 605 milhões. Em 15 anos, o Brasil será o sexto país no mundo em número de idosos. Essa projeção, aplicada a um problema que hoje já é dramático — a questão do financiamento do atendimento à saúde para os idosos — nos dá a medida da urgência de buscarmos soluções para equacioná-lo.

A lógica atual dos planos de saúde depende do mutualismo, ou seja, as operadoras recebem mensalidades daqueles que não utilizam o plano para pagar as despesas médico assistenciais daqueles que precisam utilizar. A legislação dos planos de saúde estabelece regras para a diferença de preços por faixa etária. Devem ser adotadas 10 faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos e 59 anos ou mais. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não poderá ser superior à acumulada entre a primeira e a sétima faixa. Além disso, o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa.

Um marco importante trazido pelo Estatuto do Idoso, de outubro de 2003, é que nos contratos firmados a partir de 2004, os consumidores de planos de saúde que atingem 60 anos de idade estão protegidos de qualquer aumento no valor da sua mensalidade. Assim, algumas operadoras de planos de saúde passaram a dispensar os reajustes intermediários no intuito de tentar atrair jovens em idade produtiva e concentrar toda a variação na passagem dos 58 para 59 anos, o que resulta em elevado percentual de reajuste para os idosos.

As operadoras alegam que a variação de custos médico-hospitalares entre a primeira e a última faixa etária é maior do que seis vezes, exigindo que algumas gerações subsidiem outras. Para respeitar as regras de preço e o necessário equilíbrio econômico-financeiro, os mais jovens acabam tendo que subsidiar os mais idosos que geralmente precisam com mais frequência dos serviços de assistência à saúde.

É uma equação difícil, pois os mais jovens não querem pagar mensalidades mais caras para arcar com os custos dos mais idosos e estes não conseguem suportar o reajuste por terem uma queda no seu rendimento mensal. Outro ponto a ser considerado é que, com a expectativa de longevidade, essa espécie de solidariedade intergeracional pode ficar seriamente abalada, e a sustentabilidade do mercado, ameaçada. Isso porque, se a lógica pressupõe que os jovens subsidiem os idosos e, a cada ano, têm-se menos jovens e mais idosos, algo precisa ser feito para corrigir essa distorção.

Todos devemos ser favoráveis a medidas que protejam os idosos, pois cedo ou tarde faremos parte desse grupo. Mas, o que se pode discutir, efetivamente, é que a evolução da qualidade de vida, a promoção da saúde e a tecnologia contribuíram muito para a longevidade das pessoas. O “idoso” de 60 anos de hoje equivale a quem possuía 50 anos há duas décadas. É esse o debate que está em pauta na Previdência Social e, com maturidade e respeito, principalmente ao idoso, também deveria ser desenvolvido na saúde suplementar.

Aumentar o número de faixas etárias pode contribuir para a diluição do percentual de reajuste e viabilizar a permanência dos idosos nos planos de saúde. É importante, ainda, estimular a aprovação no Congresso Nacional do projeto do VGBL saúde que formata produtos com alternativas mistas de mutualismo e capitalização na saúde suplementar.

A única certeza no momento é que precisamos agir e rápido.

Luciana Silveira é diretora executiva da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios e especialista em regulação e gestão de planos de saúde
Fonte: https://oglobo.globo.com/opiniao/idosos-os-planos-de-saude-21404320#ixzz4iaD3nuxM

29/5/2017

 

 

O governo deve autorizar a criação de planos de saúde básicos?

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A crise deixou milhões sem plano de saúde e derrubou a receita das operadoras. Isso faz ressurgir uma velha proposta: criar planos baratos com cobertura reduzida

Nos últimos dois anos, o desemprego ceifou os planos de saúde de 2,8 milhões de brasileiros que contavam com o benefício oferecido pelas empresas. Os novos desassistidos encontram poucas opções para garantir o atendimento da família. Uma delas é se contentar com o Sistema Único de Saúde (SUS), marcado por grandes dificuldades de acesso, mas também por núcleos de excelência com qualidade superior à oferecida por muitos dos convênios privados.

Quem busca algo além do SUS descobre que as operadoras perderam o interesse em vender planos individuais ou familiares porque os custos aumentaram e as margens de lucro diminuíram. Restam ao consumidor os chamados planos coletivos por adesão. Para contratar um desses produtos é preciso estar disposto a se associar a uma entidade de classe e a aceitar riscos importantes, como reajustes elevados e quebras unilaterais de contrato.

Diante da falta de produtos alternativos e da crise econômica que reduziu o faturamento do setor, a proposta de lançamento de planos de saúde básicos (também apelidados populares, acessíveis, limitados) voltou a ser defendida pelas empresas. A ideia é lançar modalidades mais baratas e com coberturas inferiores às exigidas hoje pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em março, o Ministério da Saúde anunciou o envio de três modelos à ANS. Cabe à agência verificar a legalidade e a pertinência das medidas sugeridas e decidir se as adotará ou não. As propostas foram feitas por um grupo de trabalho criado pela Pasta. Associações médicas, de defesa do consumidor e de outros segmentos reclamam de falta de transparência. A própria autoria do projeto é controversa. Apesar de ter lançado a ideia dos planos acessíveis e coordenado o grupo de trabalho, o Ministério da Saúde afirmou, em nota, que “não propôs e não opina sobre nenhuma das propostas elaboradas”.

A necessidade de criação dos novos planos é defendida por Pedro Ramos, diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Segundo ele, a demanda por esse tipo de produto não para de crescer. Para Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e pesquisador do mercado de saúde suplementar, o consumidor será iludido e não terá o atendimento que imagina quando precisar dele. ÉPOCA reuniu os dois na redação para um debate quente, marcado por bons argumentos, ironias e algumas risadas.

ÉPOCA – O governo deve autorizar a criação de planos de saúde básicos?
Pedro Ramos –
Sim. Milhões de pessoas perderam seus planos de saúde nos últimos anos. Temos uma demanda que não para de crescer. Os planos acessíveis – ou básicos, vamos chamar assim – que pretendemos oferecer são limitados em suas coberturas. Ninguém aqui é infantil de dizer que não são. Não estamos tirando direitos de ninguém. Estamos concedendo um direito aos que não têm nada.
Mário Scheffer – O governo não deveria autorizar a criação desses planos. As operadoras têm uma pauta, de longa data, de desregulamentação das coberturas e do reajuste dos planos individuais. Essa proposta tem autoria exclusiva das empresas. Não por acaso, a ideia tem sido rechaçada de forma veemente por entidades como Ordem dos Advogados do Brasil [OAB], Conselho Federal de Medicina [CFM] e Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor [Idec]. O ministro da Saúde, Ricardo Barros, comporta-se como um consultor financeiro das empresas. A justificativa para a criação desses planos surgiu da retração do mercado.

ÉPOCA – Os mais de 2,8 milhões de brasileiros que perderam seus convênios encontram poucas opções. As operadoras têm condições de oferecer uma alternativa, sem que seja um engodo?
Ramos –
Não é engodo. A ideia é oferecer três tipos de plano. Um seria apenas de consultas e exames ambulatoriais. Outro ofereceria o que está no rol de procedimentos da ANS, mas apenas em determinada região. Outra grande oferta seria o plano hospitalar puro. Será um dos melhores produtos para o Brasil. Quem não quer pagar para ter apenas cobertura hospitalar? Há situações em que o serviço público tem excelência e nós não temos. E vice-versa. Vamos ter de baixar a guarda e unir os dois sistemas [público e privado] porque ambos enfrentam dificuldades. A saúde no Brasil está escangalhada.
Scheffer – Temos um sistema com uma complexa relação entre o público e o privado. Cento e cinquenta milhões de brasileiros têm direito ao SUS. E há outros 50 milhões que, além de ter planos e seguros de saúde, também usam o SUS o tempo todo. Os clientes da saúde suplementar usam o SUS na promoção de saúde, na prevenção, na imunização, na alta complexidade [aids, câncer, transplante, terapia renal]. E também usam o SUS nas restrições e exclusões de cobertura que o mercado pratica. Um grande movimento de pacientes e prestadores de serviços levou à conquista, em 1998, da regulamentação que vigora até hoje. Ela é cheia de falhas, mas estipulou padrões de cobertura e o rol de procedimentos. As empresas querem derrubar o mínimo que foi conquistado.

ÉPOCA – Não é a primeira vez que essa proposta de plano popular é feita. Ela é necessariamente ruim?
Scheffer –
É muito ruim. É o plano “copo d’água e aspirina”. As necessidades de saúde são imprevisíveis. As pessoas não têm informações suficientes para saber se estão comprando um produto de qualidade. Na hora do adoecimento, elas não terão o atendimento que imaginam.
Ramos – Ruim para a população são as coisas sem regulamentação. Estamos diante do fenômeno das clínicas populares. Por R$ 80, a pessoa compra uma consulta, dois exames e só. Isso é engodo. Fazemos 1,5 bilhão de atendimentos por ano. Em 2016, tivemos 25 mil reclamações. Gente, isso é zero. Não há possibilidade, dentro da ordem econômica do país, de fazer tudo o que as pessoas querem que a gente faça. A norma do plano acessível tem de vir com um grande esclarecimento. O consumidor precisa conhecer os limites do que estiver comprando.

ÉPOCA – Planos que oferecem apenas consulta e exame já existem. O que a proposta traz de diferente?
Ramos –
A ideia é reduzir aquilo que foi acrescentado aos planos que existem hoje. Foram colocando o rol de procedimentos, acrescentando terapias e isso encareceu os produtos. O que estamos discutindo aqui é valor de ingresso. As filas que vemos nos hospitais públicos não são filas para cirurgia. As pessoas precisam de uma consulta. É gente com dor de cabeça, mal-estar. O grande trunfo é dar o diagnóstico precoce. Se o paciente está diagnosticado e a obrigação cessa no serviço privado, o serviço público tem de atuar.
Scheffer – Com isso, parece que o SUS vira um resseguro do setor privado. Ele assumiria o que não é assumido pelo setor privado. Há uma explosão de ações judiciais contra planos de saúde no Brasil. No primeiro trimestre, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou, a cada dia, mais de 115 ações. Chegam aos tribunais muitos problemas de produtos de preço baixo com rede sem qualidade e restrições de médicos, hospitais e laboratórios.

ÉPOCA – A criação desses novos planos pode acirrar o  fenômeno da judicialização?
Scheffer –
Sim. É preciso lembrar que, em mais de 90% dos casos, a decisão é favorável ao cliente.
Ramos – Empresa que não respeita o direito do consumidor tem de ser punida. Um grande erro nosso é que o canal de vendas é terceirizado. O vendedor mente. Nosso cliente já entra no plano enganado.

ÉPOCA – Entidades médicas e de defesa do consumidor afirmam que a proposta do Ministério da Saúde não foi suficientemente debatida. Vocês participaram dessa discussão?
Ramos –
Participamos de reuniões. Estavam lá algumas entidades, mas não quero ficar criando polêmica com elas.
Scheffer – Não houve nenhuma transparência. Quem participou do grupo de trabalho criado pelo Ministério da Saúde, fora as operadoras, foi a público dizer que em momento algum foram discutidas nas reuniões as propostas encaminhadas pelo governo para análise da ANS. E outras entidades nem sequer foram convidadas. No documento encaminhado à agência, o ministério afirma que não tem responsabilidade sobre a proposta. É preciso discutir a paternidade disso.

ÉPOCA – De quem é a paternidade?
Ramos –
Eu, como representante da Abramge, não apresentei nenhuma proposta. Fomos chamados a apoiar e apoiamos. Não temos vergonha disso. Dizem que filho feio não tem pai. Isso saiu do Ministério da Saúde, sim.

ÉPOCA – Quem fez a proposta ao Ministério da Saúde?
Ramos –
  Não fomos nós nem a Federação Nacional de Saúde Suplementar [FenaSaúde].
Scheffer – E o Ministério da Saúde escreve que a proposta também não é dele.
Ramos – Não vim aqui defender a paternidade de nada. Vim defender ideias. Acho que a ideia é boa. Quem é pai ou não é pai? O bebê está aí. A gente tem de cuidar.
Scheffer – Acho importante discutir o poder financeiro desse setor, que movimenta mais de R$ 140 bilhões por ano. Na eleição passada, identificamos R$ 54 milhões em doações a candidatos. As operadoras elegeram 30 deputados federais, entre eles o atual ministro Ricardo Barros. O retorno desse investimento se dá na indicação de cargos estratégicos na ANS.
Ramos – Não conheço essa bancada que dizem que temos no Congresso. Se as empresas fizeram esse apoio, fizeram mal porque ele não está nos servindo. A ANS é cruel com a gente. Ela é perversa. É a única agência que não fomenta o setor. Parece que todo mundo é contra o plano acessível, mas também tem gente a favor. Este governo e todos os outros nunca nos ajudaram. Se para de vender carro, na semana seguinte vem um plano para ajudar a indústria automobilística. Nunca nenhum governo deu dinheiro para plano de saúde. No ano passado, quem mais ingressou em planos de saúde foram os idosos. Os jovens saíram – o que é ruim. Como a Previdência, é preciso ter jovens para sustentar os velhos. Não dá para achar que tudo o que nosso setor propõe tem alguma armação. Parece sempre que é o Batman e o Pinguim.

ÉPOCA – É possível melhorar a convivência entre a saúde suplementar e o SUS para que ambos cumpram sua responsabilidade e garantam o acesso da população à saúde?
Ramos –
Precisamos disso. Se integrarmos essas energias, vamos conseguir avanços com uma boa atenção básica. Ela evitará que a gente gaste tanto e tão mal em saúde, mas as partes não se entendem. Parece que tudo que sugerimos não presta. Agora vem a ideia dos planos acessíveis. Se ninguém assumir a paternidade dela, eu assumo. Eu, Pedro. Vou deixar o filho sem pai?
Scheffer – Pronto, já sabemos quem é o pai da proposta. Pedro, você é o pai do bebê de Rosemary (risos).

ÉPOCA – Há consenso entre vocês quanto ao fato de que a saúde suplementar desempenha um papel importante?
Scheffer –
O Brasil fez uma opção constitucional por um sistema de saúde público, financiado por impostos e contribuições sociais. A saúde suplementar é um subsetor que presta atenção médico-hospitalar. Tem um papel relevante porque se ocupa de um quarto da população, mas é preciso pensar o que se quer com o sistema. Desmonta-se o SUS, que não terá sustentabilidade financeira no cenário atual. Ao mesmo tempo, incentiva-se o crescimento de um mercado de planos de baixo preço e cobertura restrita. É o pior dos mundos.
Ramos – Ninguém, em sã consciência, é contra o SUS. Sou um fã do SUS, mas ele padece de problemas como má gestão e corrupção. O ideal seria que tivéssemos um SUS tão bom que não houvesse espaço para nós. A união desses dois setores vai fazer com que a saúde cresça. O SUS só vai ter fôlego quando o país voltar a crescer. Isso gera espaço para que as pessoas busquem uma via alternativa. Vamos nos empenhar para que os planos acessíveis cheguem aos cidadãos.

Fonte: http://epoca.globo.com/saude/noticia/2017/05/o-governo-deve-autorizar-criacao-de-planos-de-saude-basicos.html

29/5/2017

Como os tribunais superiores lidam com a judicialização da saúde

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Decisões judiciais obrigando o governo a conceder medicamentos, terapias, internações ou mesmo próteses para pacientes representam um peso crescente dos gastos públicos da saúde no país. A prática, batizada de “judicialização da saúde”, envolve dois tipos de demandas: (1) pacientes pedindo medicamentos ou serviços que o SUS (Sistema Único de Saúde) já oferece no papel, mas não de fato (2) pacientes pedindo medicamentos ou serviços não disponíveis na rede pública, às vezes sem aprovação de órgãos reguladores.

As ações na Justiça já são tantas que os tribunais superiores estão sendo obrigados a se manifestar, a fim de criar padrões para as decisões tomadas nas instâncias inferiores.

Na quinta-feira (25), o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o julgamento de um caso específico, referente a uma paciente do Rio, servirá de referência. Até lá, excetuando casos urgentes, todos os processos devem ser paralisados.

O QUE É URGENTE

A demanda precisa apontar o risco que a demora do acesso a medicamento traria. E a “plausibilidade do direito”: legislação ou precedentes judiciais que indiquem que o acesso ao medicamento é legalmente garantido. A sentença do STJ que servirá de base para outros tribunais deverá determinar se o Estado é ou não obrigado a oferecer medicamentos que não estão contemplados na lista do SUS. Ainda não há data para o julgamento.

Do que trata o processo que será referência

O caso em análise no STJ, escolhido como representativo do tema, trata de um conflito entre Tribunal de Justiça e Estado do Rio sobre o fornecimento de três tipos de colírio para uma mulher diagnosticada com glaucoma. Ela alega que não tem condições financeiras para adquirir os medicamentos prescritos. O TJ decidiu obrigar o Estado a fornecer o medicamento. O argumento é que a Constituição Federal e a Lei 8.080 de 1990 garantem assistência médica e farmacêutica a quem necessitar. O Estado do Rio questiona a decisão, no entanto, e afirma que apenas os medicamentos incluídos na lista do SUS devem ser fornecidos.

Por que a questão é importante

O direito à saúde é assegurado pela Constituição, e, em muitos casos, a judicialização é a forma encontrada para garantir um tratamento que proporcione qualidade de vida ao paciente. Críticos afirmam, no entanto, que as milhares de decisões judiciais concedendo benefícios excepcionais têm, quando somadas, um custo desestabilizador sobre o Estado brasileiro. Elas diminuem o poder dos gestores de controlar o direcionamento dos gastos da saúde e beneficiam as pessoas com maior poder aquisitivo. Essas pessoas, na maior parte dos casos, são aquelas capazes de contratar advogados para “furar a fila” do SUS.

Em entrevista ao Nexo, Ana Luiza Chieffi, que defendeu em abril de 2017 uma tese de doutorado na Faculdade de Medicina Preventiva sobre o impacto da judicialização do acesso a medicamentos em São Paulo, avalia que o excesso de ações leva à ineficiência.

Chieffi afirma que o remédio mais judicializado em São Paulo é um tipo de insulina para diabetes. Estudos indicam que, normalmente, pleiteia-se um produto mais caro do que aquele oferecido pelo SUS, mas com eficácia equivalente. Além disso, grande parte das decisões dá direito a terapias que não foram aprovadas pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Muitas delas não têm eficácia ou segurança comprovada. Questões similares também afetam hospitais e planos privados de saúde, que podem ser instados na Justiça a oferecer tratamentos a seus clientes.

Supremo também avalia o tema

O STJ não é a única corte superior a analisar a questão. O Supremo Tribunal Federal, responsável por questões constitucionais, iniciou em 2016 um julgamento que deve dar a palavra final sobre o tema.

A diferença é que a mais alta corte do país lidará também com a questão de medicamentos não aprovados pela Anvisa. Assim como no STJ, não há data para a conclusão do julgamento. Até agora, 3 dos 11 ministros votaram.

Os três votos até agora

MARCO AURÉLIO MELLO O ministro Marco Aurélio Mello é relator do processo, ou seja, o responsável por analisá-lo inicialmente a fim de apresentar o relatório que conduz a votação. Ele votou a favor do pagamento dos remédios de alto custo, mesmo se não estiverem disponíveis na lista do SUS para os casos em que o paciente ou a família não tiverem condições financeiras para arcar com os custos. E a favor de remédios não registrados na Anvisa nos casos em que eles tiverem eficácia comprovada, registro em outros países e contanto que não haja substitutos disponíveis no Brasil.

LUÍS ROBERTO BARROSO  O ministro votou a favor da concessão de remédios de alto custo que estejam na lista do SUS. Do caso contrário, isso só poderia ocorrer caso o paciente e sua família cumprissem uma série de requisitos, entre eles o de provar serem incapazes de arcar com os custos. Ele votou contra o fornecimento de remédios sem registro. “O registro na Anvisa constitui proteção à saúde pública”, afirmou.

EDSON FACHIN Votou a favor do fornecimento de remédios de alto custo que estejam na lista do SUS. Ele avaliou que o Estado também pode suprir medicamentos que não estejam na lista do SUS contanto que uma série de etapas sejam cumpridas. Na avaliação de Rubens Glezer, professor de direito constitucional e coordenador do Supremo em Pauta, um núcleo da FGV Direito que acompanha o STF, o voto de Fachin na prática manteria a análise de cada caso nas mãos de juízes. O ministro votou de forma contrária à concessão pelo Estado de remédios sem registro na Anvisa. Em entrevista ao Nexo, Fernanda Vargas Terrazas, assessora jurídica do Conasems (Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde), afirma que, caso STF e STJ tenham entendimentos diferentes sobre se o Estado deve fornecer remédios não presentes na lista do SUS, a decisão do Supremo prevalece. De qualquer maneira, ela elogia o fato de o Judiciário estar se mobilizando para tentar resolver a questão da judicialização da saúde. “Antes, o Judiciário só considerava a Constituição [que garante o direito à saúde], mas agora os tribunais estão passando por uma análise mais profunda”, afirma.

Por André Cabette Fábio

Fonte: https://www.nexojornal.com.br/expresso/2017/05/26/Como-os-tribunais-superiores-lidam-com-a-judicializa%C3%A7%C3%A3o-da-sa%C3%BAde

26/5/2017

Atraso na renovação do plano de saúde leva servidor a ficar sem atendimento

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Atraso na renovação do plano de saúde leva servidor a ficar sem atendimento

Atraso na renovação dos contratos de plano de saúde para servidores da Prefeitura do Rio está levando funcionários públicos a interromperem o tratamento. Há duas semanas, cerca de 60 mil servidores que tinham convênio com a Caberj foram informados pela Previ Rio que deveriam mudar para outra operadora, a Assim.

A cada dois anos, acontece a renovação dos contratos dos planos de saúde com a Prefeitura do Rio. Através de nota, a prefeitura informou que os contratos com as duas operadoras acabariam nesta quarta-feira, dia 31. O encerramento antecipado prejudicou funcionários como Elisabeth.

Dona Elisabeth trabalhou 23 anos como professora do município do Rio. A aposentada faz tratamento contra um câncer de pulmão com metástase na coluna. Toma 13 medicamentos, quatro deles só para diminuir as fortes dores que sente.

Elisabeth correu para fazer a migração mas recebeu a informação de uma funcionária da Assim que deviam desconsiderar o tratamento prescrito pelo médico, que incluía quatro ciclos de quimioterapia. A próxima etapa já estava marcada para quinta-feira, dia 1º. Segundo ela, foi informada que deveria fazer novos exames e uma nova avaliação, o que coloca em risco o seu tratamento e a sua vida.

“Eu até achei que os meus exames, como são recentes, né, que eles iam aproveitar, porque seria uma forma também de economizar esse tempo, mas eles disseram que não. Eu vou ter que aguardar o dia 1º. A partir daí eu vou começar tudo de novo. Não posso esperar, porque o meu caso é um caso como de outras pessoas que eu estou sabendo. É um caso urgente e eu não posso esperar”, conta.

Segundo a Prefeitura do Rio, a Caberj pediu um reajuste de 78% nos planos básicos e não foi possível continuar com o contrato. A Assim aceitou o aumento de 4,4% no valor dos planos e prorrogou o atendimento para os servidores por seis meses.

Antes da migração, 60 mil funcionários da Prefeitura do Rio eram atendidos pela Caberj, e outros 90 mil pela Assim. Agora, serão 143 mil na Assim. O sindicato dos servidores da Prefeitura do Rio diz que se ofereceu para intermediar uma solução. Mas culpa a prefeitura por deixar 160 mil funcionários sem opção.

“O sindicato notificou o Previ-Rio, postulou, junto ao presidente do instituto, que ele permitisse a nossa participação. Não conseguimos. Conseguimos apenas a prorrogação dos contratos”, disse Frederico Sanchez, diretor-jurídico da Sisep Rio.

A professora Elisabeth lembra que muitos servidores aposentados estão doentes e precisam de tratamento.

“Eu sei que a minha voz hoje é a de muitas pessoas. Ah, muito chateada, muito chateada porque é a vida da gente, né. Eu quero viver. Eu quero viver”, afirma.

A Assim informou que a professora Elisabeth vai poder dar continuidade ao tratamento prescrito pelo médico dela em uma das clínicas do plano especializadas em oncologia.

A Prefeitura do Rio explicou que ainda não existe uma data para a licitação que vai definir os novos planos de saúde. E ainda afirmou que a continuidade dos tratamentos oncológicos está garantida pela Assim, além das internações de pacientes que não pode ser transferidos. A administração municipal declarou também que grávidas estão tendo atenção especial.

Fonte: http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/atraso-na-renovacao-do-plano-de-saude-leva-servidor-a-ficar-sem-atendimento.ghtml

29/5/2017

Senado prevê gastar R$ 450 mil em UTI aérea para senadores e ex-senadores

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O Senado vai abrir no próximo dia 1º de junho um pregão eletrônico para contratar, pelo período de um ano, uma empresa de serviços de UTI aérea.

A empresa contratada deverá transportar, em casos de necessidade, senadores e seus dependentes, ex-senadores e até os cônjuges de ex-senadores. O serviço só será prestado dentro do território nacional.

O valor global do edital é de R$ 450 mil, a serem pagos por quilômetro voado. O documento prevê que a empresa disponibilize dois aviões, um modelo Jato, ao custo de R$ 24 por quilômetro voado e outro Turbo Hélice, cujo quilômetro voado custará R$ 21.

O edital prevê a contratação de 10 mil quilômetros de cada aeronave.

Além disso, a empresa também deverá disponibilizar transporte terrestre, em ambulância de suporte avançado, no trajeto hospital de origem-aeroporto-hospital de destino.

Segundo o edital, o contrato de um ano poderá ser prorrogado por até cinco anos, se houver interesse das partes.

A assessoria do Senado explicou que a contratação do serviço de transporte aeromédico está prevista em um Ato da Comissão Diretora da Casa de 1995, que trata da assistência à saúde dos senadores e seus dependentes e dos ex-senadores e seus cônjuges.

De acordo com o ato, essas pessoas têm direito à assistência domiciliar de emergência, urgência e traslado terrestre ou aéreo.

Além disso, também têm direito à assistência médico-hospitalar, médico-ambulatorial, odontológica, psicoterápica, fisioterápica, terapêutica complementar e de urgência, obstétrica e de enfermagem.

Fonte: http://g1.globo.com/politica/noticia/senado-preve-gastar-r-450-mil-em-uti-aerea-para-senadores-e-ex-senadores.ghtml?utm_source=facebook&utm_medium=share-bar-smart&utm_campaign=share-bar

26/5/2017

Remédio é aprovado para câncer, não importa onde ele se localiza

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Os médicos sempre falam de um futuro onde o câncer será tratado de acordo com características moleculares, e não por causa do local em que surgiu. Eis que, na semana passada, uma notícia tornou esse futuro uma realidade, o que abre as portas para uma Oncologia ainda mais personalizada e efetiva.

A FDA (Food and Drug Administration), agência reguladora americana, aprovou pela primeira vez na história um medicamento com base em alterações biológicas do tumor. Isso significa que, desde que a doença apresente essa particularidade — já falaremos dela —, pode receber a droga, independentemente se está na mama, no intestino, no pâncreas, na pele…

“Todas as indicações anteriores se baseavam no órgão afetado. A revolução está no fato de que um aspecto molecular do câncer, descoberto com exames relativamente simples, foi priorizado”, contextualiza o médico Jacques Tabacof, coordenador geral da Oncologia Clínica e da Hematologia do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo.

Na prática, a medicação — chamada de pembrolizumabe, da farmacêutica MSD — poderá ser empregada em quaisquer tipos de tumor avançado que não respondam aos tratamentos convencionais. Isso, claro, desde que a doença possua a tal alteração, presente em 5% de todos pacientes. Ainda é pouca gente, mas a perspectiva de termos mais armas que atuam em várias frentes é certamente positiva aos pacientes, principalmente entre os que, hoje, têm um arsenal exíguo à disposição.

Outra coisa: o Brasil ainda não aprovou o pembrolizumabe para esse fim. Por aqui, ele só é empregado contra o melanoma, uma versão especialmente agressiva de câncer de pele. Nos Estados Unidos, mesmo antes dessa novidade, o princípio ativo já vinha sendo usado contra linfoma de Hodgkin e nódulos no pulmão.

Por dentro do câncer… e da aprovação

A tal característica molecular que define o uso ou não do remédio se chama instabilidade de microssatélite. Não fique com medo do nome complicado: “Trata-se de uma alteração na célula que dificulta reparos no nosso DNA”, explica Tabacof, que também atua no Centro Paulista de Oncologia (CPO). Com isso, uma mutação perigosa que normalmente seria consertada segue incólume e pode originar um câncer.

Acontece que essa particularidade torna a moléstia, digamos, mais vulnerável à ação do pembrolizumabe, um medicamento pertencente ao grupo da imunoterapia. O remédio, na verdade, estimula as células de defesa do próprio organismo a identificarem o câncer e o atacarem.

“Embora tenha chamado a atenção ultimamente, a droga não é a única a seguir esse princípio. É possível que, no futuro próximo, outras farmacêuticas busquem aprovações similares com seus imunoterápicos”, raciocina Tabacof. Seguindo essa lógica, talvez nos próximos anos mais fármacos sejam liberados para atuar em diversos tipos de câncer. Entendeu quão relevante é a decisão da FDA?!

Fonte: http://saude.abril.com.br/medicina/remedio-e-aprovado-para-cancer-nao-importa-onde-ele-se-localiza/

29/5/2017

Plano de saúde é multado por negar tratamento de endometriose

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O plano de saúde Hospitalar, de Londrina (PR), terá que pagar multa de mais de R$ 52 mil à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por negar tratamento de endometriose à beneficiária. A sentença foi confirmada pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) na última semana.

Em 2013, a associada pediu a liberação do procedimento de endometriose por videolaparoscopia, mas teve a solicitação negada. Ela então fez uma reclamação junto à ANS, que instaurou processo administrativo e impôs a multa ao plano de saúde.

O Hospitalar ajuizou ação pedindo a anulação da multa. A empresa alega que o pedido foi negado porque a técnica por vídeo não está prevista pela ANS, mas que autorizou o procedimento pelo método convencional.

A ação foi julgada improcedente pela Justiça Federal de Londrina e a operadora recorreu ao tribunal.

O relator do caso, desembargador federal Luís Alberto d’Azevedo Aurvalle, confirmou a aplicação da multa, sustentando que a empresa não comprovou sua função assistencial, já que não informou à beneficiária sobre a autorização do procedimento pelo método convencional.

“Embora os documentos possam indicar que o procedimento cirúrgico tenha sido custeado pela operadora, restou a conclusão de que a beneficiária custeou o procedimento e não foi comprovado o reembolso das despesas antes da abertura do processo administrativo”, afirmou o magistrado.
5014077-98.2015.4.04.7001/TRF

Fonte: http://www2.trf4.jus.br/trf4/controlador.php?acao=noticia_visualizar&id_noticia=12868

26/5/2017

Planos de saúde: veja o que mais gera disputa entre pacientes e operadoras

 

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Muitas pessoas buscam planos de saúde para ficar seguras nos momentos mais difíceis da vida, mas quase ninguém lê os contratos que assina e acaba se deparando com algumas surpresas desagradáveis. Nesses casos, as disputas acabam indo parar na Justiça. Os dados mais recentes disponíveis no portal da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que, até junho de 2014, 392 mil ações envolvendo saúde tramitavam nas justiças estaduais e federal. Dessas, 2609 estavam no Tribunal de Justiça do Paraná (TJ-PR).

Uma pesquisa sobre o comportamento da Justiça paranaense, que analisou 830 acórdãos proferidos entre janeiro e outubro de 2016 em casos envolvendo planos de saúde, revelou que os beneficiários têm seus pedidos totalmente atendidos em mais da metade dos casos em primeira instância e em segunda instância. O estudo, feito pelo escritório Vernalha, Guimarães e Pereira Advogados, mostra ainda que as três Câmaras do TJ-PR que julgam casos de saúde apresentam posições discrepantes na apreciação dos recursos. A maior disparidade está entre a Oitava e a Nona Câmara. Enquanto a Oitava desprovê 80% dos recursos ajuizados pelos planos de saúdes e 40% dos recursos dos beneficiários, a Nona desprovê apenas 55% dos recursos de planos de saúde e 51% dos de beneficiários.

O TJ-PR foi consultado sobre os resultado da pesquisa, mas não quis se pronunciar.

Silvio Guidi, advogado de operadoras de planos de saúde, coordenou a pesquisa, que revelou que 80% dos casos na Justiça paranaense são disputas sobre a cobertura dos planos. Com os embates sobre fornecimento de medicamento, chega-se a quase 90% das ações. “O que se discute muito é que o beneficiário quer ter cobertura de um tipo de tratamento ou medicamento e, quando vai buscar esse tipo de cobertura, ele encontra alguma negativa da operadora”, afirma Guidi.

Casos mais comuns

A experiência de Gabriel Schulman, professor da Universidade Positivo que advogada para beneficiários dos planos, confirma o achado. “Hoje, as discussões mais comuns são na oncologia – no tratamento de câncer –, no homecare e em alguns materiais em cirurgia”, diz Schulman.

O regramento dos planos de saúde é um campo especialmente complexo. Além da Lei 9.656/1998, que disciplina o tema, há mais de 400 resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para a cobertura, o artigo 12 da lei 9.656/1998 estipula as exigências mínimas para planos ambulatoriais, hospitalares, odontológicos e obstetrícios. Já a Resolução ANS 387/2015 oferece o atual “rol de procedimentos e eventos em saúde”, que baliza mais detalhadamente a cobertura dos planos contratados a partir de janeiro de 1999. Além disso, é preciso observar as estipulações de cada contrato entre planos e beneficiários.

A disputa começa na interpretação dessas previsões todas. “O problema está em entender o que está na cobertura do plano”, resume Schulman. “Há o rol da ANS, o contrato específico que o beneficiário assina com o plano, e as situações que precisam de interpretação: o contrato de plano de saúde tem um caráter dinâmico que em nenhuma outra área existe, porque ele é assinado em um momento e aplicado em outro”, explica.

“As operadoras têm uma vinculação muito fixa à orientação da ANS e ao conteúdo do contrato: raramente se vê uma negativa muito abusiva; porém, é muito comum que o Judiciário siga como referência não a ANS, e sim os próprios precedentes do Judiciário”, pondera Guidi. Para o advogado, essa é a grande explicação para o número de condenações das operadoras no Judiciário.

Schulman faz uma ressalva: “A questão é que os planos de saúde entendem que esse rol da ANS é taxativo. Os consumidores defendem que o rol da ANS é a cobertura mínima. E o Judiciário tem entendido assim também”.

“A lei dos planos de saúde, por exemplo, diz que as operadoras não estão obrigadas a oferecer medicamentos de uso domiciliar, e ela faz algumas exceções, especialmente quando o medicamento é um prolongamento do tratamento hospitalar, no caso de câncer. Mas os tribunais têm aberto outras exceções, como quando o medicamento é muito caro”, aponta Guidi. O advogado lembra ainda que, muitas vezes, os médicos prescrevem medicamentos e tratamentos pouco usuais e os planos decidem, para se proteger de eventuais efeitos adversos, aterem-se às resoluções da ANS. Desde 2002, por decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras respondem solidariamente nos casos de erro médico.

“A instabilidade jurídica acaba influenciando no preço, tornando o serviço mais caro e menos acessível”, Silvio Guidi, advogado.

Para tentar diminuir a distância entre a jurisprudência dos tribunais e os procedimentos da ANS na hora de os juízes decidirem se obrigam ou não um plano de saúde a oferecer determinados medicamentos ou tratamentos em situações concretas, o CNJ tem patrocinado a instalação dos Comitês Estaduais de Saúde e dos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-Jus). De acordo com informações da assessoria de imprensa do CNJ, já há comitês instalados em todos os estados do Brasil e 20 núcleos em funcionamento.

Os Comitês Estaduais de Saúde começaram a ser criados em 2010, a partir da instituição do Fórum Nacional da Saúde para acompanhamento e resolução de demandas de assistência à saúde pela Resolução 107/2010 do CNJ. O objetivo desses comitês é conceber e coordenar iniciativas para melhorar os sistemas de saúde na interface entre poder Judiciário, agentes privados e poder público. Desde 2016, os comitês têm auxiliado na instalação dos NAT-Jus, constituídos de profissionais de saúde que oferecem pareceres técnicos para auxiliar juízes e desembargadores a decidir demandas na área.

Uma pesquisa de 2015 do próprio CNJ, no entanto, concluiu que ainda são poucas as decisões judiciais que citam as orientações dos comitês.

Danos morais

De acordo com a pesquisa sobre a justiça paranaense, em 75% dos casos envolvendo planos de saúde, os beneficiários pediram indenização por danos morais na ação. Segundo o levantamento, a primeira instância do Paraná gerou um montante de R$ 6,8 milhões condenações por danos morais entre a janeiro e outubro de 2016, reduzido para R$ 5,3 milhões pelo TJ-PR.

“Um caso clássico: o paciente pede um exame ‘PET-Scan oncológico’ e a operadora nega, alegando que não é para todos os casos de câncer que a ANS recomenda esse tipo de exame. Aí o paciente bate na porta da Justiça pedindo a realização do exame e a condenação em razão dos danos morais pelo sofrimento decorrente da negativa”, conta Guidi. “A média das condenações das operadoras pelo TJ-PR é entre R$ 10 mil e 15 mil. O que fugir muito disso, o tribunal tende a reformar”, completa.

Entre os fatores que os advogados apontam que o Tribunal leva em conta na análise dos pedidos de danos morais estão a legalidade ou não da negativa; a falta de informação por parte do plano; o tempo de espera do paciente pelo procedimento; a idade do beneficiário; o tipo de doença. “O mero descumprimento em abstrato de um contrato não gera danos morais, mas a própria situação da pessoa, sim. Uma pessoa que tem uma negativa de pedido de tratamento de câncer, por exemplo, entra em desespero com toda a família”, diz Schulman. “A dor que pessoa sente cria o dever de reparar”, completa.

Fonte: http://www.gazetadopovo.com.br/justica/planos-de-saude-veja-o-que-mais-gera-disputa-entre-pacientes-e-operadoras-9pesvgypyy0oen0klrbr6f3c3

24/5/2017

Negada indenização a paciente que não autorizou transfusão teve cirurgia cancelada

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“O limite entre a autonomia da vontade do paciente e o dever de agir do médico é o risco de vida daquele, sendo impositiva, nessa hipótese, a adoção de todas as medidas disponíveis para mitigar os riscos, inclusive transfundir sangue, sobrepujando-se o direito à vida em detrimento da liberdade, que não é absoluta”. A análise é do Desembargador Túlio Martins, relator de recurso em ação na qual paciente processou hospital por recusa em realização de cirurgia. O motivo foi a não-autorização, por motivos religiosos, para que a equipe médica efetuasse transfusão de sangue caso fosse necessário.

A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, que julgou o caso, negou por unanimidade a indenização por danos morais ao paciente.

O caso

O autor, Testemunha de Jeová, ajuizou ação pedindo indenização por danos morais contra o Hospital Santa Casa de Misericórdia, em Porto Alegre, narrando que em 2012, precisou realizar uma operação na região da próstata pelo SUS, mas houve recusa médica para tal procedimento. O anestesista teria se recusado a realizar o ato cirúrgico, por falta de autorização para realização,  caso necessário, de transfusão sanguínea durante a operação, por motivos religiosos. Assim, procurou um médico na rede particular que aceitasse tal condição para realizar a operação. Também afirmou que a cirurgia seria de baixa complexidade e sangramento, assim sendo dispensável a autorização de transfusão para sua realização.

A instituição argumentou que o médico tem autonomia para decidir os procedimentos que adota, e que o hospital não se recusou a realizar a cirurgia. Também afirmou que o quadro de saúde do paciente não exigia um procedimento urgente, mencionando que a solução do impasse poderia ser resolvida com a simples transferência do paciente para outro médico que aceitasse a restrição de procedimento.

Em 1º Grau, o hospital foi condenado a ressarcir danos materiais e indenizar em R$ 20 mil reais por danos morais. A Santa Casa apelou da decisão.

Recurso

O relator do apelo, Desembargador Túlio Martins, votou pela reforma da decisão. Referiu que o procedimento de cirurgia prostática pode trazer risco, ainda que diminuto, evidenciando-se assim a necessidade de se arbitrar sobre as liberdades religiosa e da atuação profissional.

“Dessa forma, evidencia-se a delicada situação envolvendo as liberdades, sendo de um lado, a convicção religiosa e opção no tratamento médico e, de outro, o arbítrio do profissional da medicina na recusa de correr desnecessariamente determinados riscos, também por convicções pessoais”, afirmou o magistrado.

Ponderou que como a Constituição permite a liberdade religiosa, inclusive seus aspectos ligados ao bem-estar e à saúde, o Código de Ética Médica concede ao profissional liberdade de aceitar ou de não realizar procedimentos, desde que avise previamente o paciente de sua recusa. Dessa forma, o médico pode negar-se ao atendimento, salvo quando não houver outro profissional disponível, em situação de emergência ou quando possam ocorrer danos ao paciente decorrentes da renúncia.

Nesse sentido, o Desembargador citou que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu acerca do dever médico de intervenção com transfusão sanguínea em situação de risco de morte, inclusive quando contraria a vontade do paciente, concluindo pela sobreposição do direito à vida.                                                 

O magistrado também destacou que a cirurgia privada foi realizada dois meses após a recusa, sem tempo hábil para que o Poder público providenciasse o seu redirecionamento para um médico que fizesse o procedimento nos termos permitidos pela religião do autor. Assim, afirmou o Desembargador Túlio, ocorreu precipitação pela realização do procedimento de maneira privada.

Na decisão, o magistrado deu provimento ao apelo interposto pela Santa Casa de Misericórdia, negando a indenização.

Os Desembargadores Catarina Rita Krieger Martins e Jorge Alberto Schreiner Pestana acompanharam o voto do relator.

Acórdão nº 70071994727

Fonte: http://www.tjrs.jus.br/site/imprensa/noticias/?idNoticia=381204

25/5/2017